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Revista Española de
Casos Clínicos

Spanish Journal of Case Records in Internal Medicine en Medicina Interna

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abril); 6(1): 1-2
Participo, me cuido y mejoro mi salud:

plan de acción personalizado

Participo, me cuido y mejoro mi salud con el apoyo de los profesionales
que me atienden: mi plan de acción personalizado y el uso
de las tecnologías como apoyo al proceso asistencial

Ante la situación de pandemia generada por la infección de COVID-19, las continuar con la atención de las personas con mayor complejidad tanto de
actuaciones de los sistemas sanitarios se han centrado, principalmente, en forma presencial como en el domicilio. Para ello, la utilización de las nuevas
garantizar una asistencia sanitaria específica a las necesidades creadas por tecnologías resulta imprescindible en la realización de seguimientos proac-
esta enfermedad, incorporando medidas vinculadas a la prevención y a la tivos domiciliarios, sobre todo ahora que la presencialidad en la pandemia
protección de la salud. Esto ha provocado una reordenación de la oferta ha quedado mermada. En este sentido, la realización de llamadas telefóni-
asistencial, que ha afectado a los procesos de atención en general y, en con- cas estructuradas ha tenido un especial protagonismo durante la pande-
creto, a la atención a las personas con enfermedades crónicas. Las personas mia, y en un futuro a medio o largo plazo podría evolucionar a sistemas de
con patologías crónicas de alta complejidad clínica y/o asistencial han visto videollamadas.
mermadas en intensidad y calidad las actuaciones previamente priorizadas
desde los sistemas sanitarios. Estas herramientas han de prepararse como soporte para que, tras el se-
guimiento, a través de un cuestionario estructurado, permitan tomar decisi-
En períodos previos a la aparición de la pandemia, los sistemas de salud ones que den continuidad a la atención. De esta forma, se facilita a los pro-
habían puesto énfasis en adaptar recursos y planificar medidas orientadas fesionales la captación proactiva de pacientes y la valoración de su situación
a ofrecer una atención integral a las personas con enfermedades crónicas, actual, para poder reordenar el posterior seguimiento programado telemáti-
dando mayor protagonismo a la Atención Primaria (AP), poniendo en marcha co o presencial de los mismos. Con el uso de estas herramientas de soporte
herramientas para facilitar la accesibilidad a los profesionales de referencia, y se mejorará progresivamente la accesibilidad y el seguimiento programado
potenciando la continuidad asistencial y el autocuidado . de las situaciones clínicas con el objetivo de: anticipar problemas de salud a
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través de la recogida de información sobre signos y síntomas; detectar aler-
Para favorecer la respuesta a la ciudadanía en estos casos de mayor comple- tas clínicas; evitar o disminuir la polimedicación; explorar la adherencia al
jidad, se ha impulsado el desarrollo de nuevas competencias profesionales, tratamiento; valorar la capacidad de autocuidados y de mejora de calidad de
así como la creación de herramientas digitales que permiten la actuación vida; facilitar un mayor apoyo a los cuidadores/as; detectar el riesgo social y
conjunta y coordinada del equipo de profesionales de referencia (médico prevenir futuros casos de COVID-19 y sus secuelas.
y enfermera de AP, Enfermera Gestora de Casos, médico de atención hospi-
talaria, especialmente Medicina Interna como referente en estos procesos de Existen sistemas de registros, como el desarrollado por el Servicio Andaluz
cronicidad compleja, y otros profesionales) y la participación del paciente y de Salud, que se han diseñado como herramienta inteligente, integrada en
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su familia en su propia salud y autocuidado . la historia de salud digital del paciente que permite la realización de cada
una de las partes de las que se compone el PAP: la valoración integral (VIE),
En el Servicio Andaluz de Salud, estas nuevas herramientas se concretaron intervenciones de cada profesional y recomendaciones asociadas. Este siste-
en el diseño, aplicación y extensión de los Planes de Acción Personalizados ma inteligente permite relacionar los ítems alterados de la valoración con las
(PAP). Los PAP permiten planificar la asistencia sanitaria, coordinan las actua- intervenciones y recomendaciones que se podrán desarrollar con los pacien-
ciones del equipo profesionales y permiten la implicación del paciente, fami- tes y/o familia.
lia y/o personas que cuidan, para que se sientan verdaderamente el centro
de la atención sanitaria . 5 Además, y para facilitar la accesibilidad con el ámbito hospitalario y la coor-
dinación entre los profesionales referentes de estos pacientes (coordinación
Los PAP, además de permitir esta planificación estructurada de las actuaci- de inicio y/o seguimiento y sobre todo ante desestabilización o complica-
ones de los profesionales que intervienen en torno al caso, se componen ciones), se utilizan las nuevas tecnologías para desarrollar servicios de tele-
también de las recomendaciones dadas al paciente y/o su familia para el consulta, generalmente, en este tipo de pacientes, entre el equipo de AP y
autocuidado (mi plan de acción personalizado). Estas recomendaciones de- el servicio de Medicina Interna hospitalaria u otras especialidades, cuando
ben estar accesibles para los pacientes y/o familia y, al menos, entregarlas y sea necesario.
explicarlas para que se puedan llevar a cabo, quedando siempre el profesio-
nal a disposición del paciente para resolver dudas y acompañar en procesos Por último, nos gustaría destacar que, a pesar del importante papel que
de aprendizaje o refuerzos. juegan las nuevas herramientas en la planificación y coordinación de la asi-
stencia sanitaria, resulta imprescindible que los equipos de profesionales
Además de la atención a personas con enfermedades crónicas complejas, impliquen, de forma participativa, a pacientes y familias en sus procesos de
para poder prevenir las secuelas y el exceso de mortalidad añadido por las salud y enfermedad. Cada vez más pacientes quieren autocuidarse y tomar
dificultades de atención a la cronicidad , en la medida de lo posible, se ha de las riendas de su salud, ¿estamos dispuestos a acompañarles?
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Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (Abril); 6(1): 1-2 1