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Revista de ecocardiografía
práctica y otras técnicas de imagen cardíaca

A su ingreso se encontraba normotensa, con frecuencia cardíaca normal, Técnicas quirúrgicas
afebril, con leves signos de congestión cardíaca. Se auscultó un soplo sistó-
lico en foco mitral de moderada intensidad, irradiado a la axila izquierda. La Se han empleado técnicas endocárdicas y técnicas epicárdicas, de ligadura,
radiografía de tórax mostró un índice cardiotorácico aumentado y signos de resección, sutura endocárdica y resección grapada.
redistribución de flujo (Figura 1). El electrocardiograma evidenciaba trazado
de ritmo sinusal con sobrecarga sistólica ventricular izquierda (Figura 2). En La mayoría de estos procedimientos se realizan concomitantemente durante la
el laboratorio de ingreso se evidenciaba anemia y leucocitosis con predomi- cirugía cardíaca abierta, pero también se pueden realizar epicárdicamente du-
nio de segmentados. Tomándose hemocultivos que resultaron positivos para rante la ablación toracoscópica de FA o como procedimiento independiente
Streptococcus beta-hemolítico del grupo G, indicándose por ello tratamiento puro, ya sea mínimamente invasivo (minitoracotomía) o toracoscópicamente.
con vancomicina y, posteriormente, ampicilina.
Un estudio retrospectivo observacional, realizado por Ryam Kim et al., mostró
Ante el posible diagnóstico de endocarditis infecciosa se decidió realizar una una reducción significativa en la incidencia del ACV postoperatorio en aque-
ecocardiografía transesofágica (ETE), donde se evidenció lo siguiente: llos pacientes que eran sometidos a ligadura de la OAI, durante todo tipo de
• Aurícula izquierda dilatada, ventrículo izquierdo de tamaño normal con cirugía cardíaca: valvular, cirugía de revascularización miocárdica, combinada y
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fracción de eyección conservada (Vídeo 1), hipertrofia asimétrica a pre- otras como el cierre de defecto septal y exéresis de mixoma .
dominio septal (20 mm) que generaba obstrucción dinámica del tracto
de salida izquierdo asociada a movimiento anterior sistólico (MAS) mitral Desafortunadamente, estudios retrospectivos, guiados por ETE, demostraron
(Vídeo 1, Vídeo 2 y Vídeo 5). en el seguimiento que el cierre de la OAI es incompleto, con el riesgo potencial
• Insuficiencia mitral severa por distintos mecanismos: MAS (Vídeo 2 y Ví- de que los trombos atraviesen esta comunicación y generen eventos embóli-
deo 5), perforación de valva posterior a nivel del segmento P1 (Vídeo 2) cos posteriores. El criterio de cierre exitoso se estableció ante la presencia de
(mecanismo Carpentier IB) con engrosamiento localizado en la superficie un muñón menor a 1 cm, y sin evidencia de flujo Doppler color en su interior.
auricular del cuerpo de la valva posterior, en relación con el sitio de perfo-
ración, que podría corresponder a lesiones vegetantes antiguas; adicional- En un trabajo retrospectivo, no aleatorizado en la Cleveland Clinic, realizado
mente, otro jet de regurgitación central con dirección hacia la pared lateral en 137 pacientes, que recibieron cierre quirúrgico de la OAI, Kanderian et al.
de la aurícula por restricción de la valva posterior, que está engrosada y presentaron la tasa de éxito de las diversas técnicas quirúrgicas. El resultado fue
calcificada (Vídeo 3 a Vídeo 5) (mecanismo Carpentier III A). que sólo el 73% de la resecciones, el 23% de los cierres por sutura y el 0% de los
• Válvula aórtica con cambios degenerativos y presencia de strands (Vídeo 1). cierres por grapadora cumplieron el criterio de cierre exitoso .
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• Presión sistólica pulmonar normal (50 mmHg).
La oclusión incompleta tiene un impacto negativo en la salud de los pacientes
Una vez descartada la embolia periférica, se decidió realizar la cirugía cardía- en lo que respecta al seguimiento. En un trabajo presentado por García-Fer-
ca 4 semanas después del tratamiento antibiótico, realizándose reemplazo nández et al. se evaluaron con ETE a 205 pacientes con ligadura de OAI en con-
de válvula mitral con prótesis biológica N.° 25, miomectomía septal y exclu- texto de cirugía mitral. Después de un ajuste multivariado identificaron que el
sión de la orejuela izquierda (doble sutura endocárdica) (Vídeo 6 y Vídeo 7). riesgo de ACV en los pacientes con cierre incompleto de OAI era mayor que en
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La prótesis mitral estaba normofuncionante con 2 pequeñas fugas periprotési- aquellos con orejuelas no intervenidas .
cas sin repercusión hemodinámica.
En un estudio piloto prospectivo y aleatorizado de pocos pacientes, Lee R et
En el postoperatorio mediato presentó FA, empiema por Enterobacter y sep- al. compararon tres técnicas quirúrgicas diferentes: ligadura interna, escisión
ticemia por Staphylococus aureus resistente a meticilina, requiriendo pleuro- grapada y escisión quirúrgica, demostrando que ninguna técnica fue unifor-
centesis, decorticación pleural y tratamiento antibiótico con meropenem y memente exitosa a corto o largo plazo y la tasa de fracaso general fue del 57%,
vancomicina, con evolución satisfactoria. concluyendo que la integridad de la OAI debe evaluarse por ETE intraoperato-
ria, de modo que ante la presencia de permeabilidad, se deben realizar proce-
Por persistencia del síndrome febril se realizó una nueva ETE en búsqueda de dimientos adicionales para lograr el éxito de la exclusión .
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endocarditis protésica precoz (Vídeo 8 y Vídeo 9), sin nuevos hallazgos res-
pecto a la prótesis mitral y con presencia de trombo en la OAI que se encon- El metanálisis desarrollado por Atti V. et al. (2018) resume los resultados de 12
traba parcialmente comunicada con la aurícula izquierda, por una solución de estudios que compararon los eventos clínicos presentados en pacientes con
continuidad mayor a 1 cm. FA preoperatoria, que recibieron tratamiento de exclusión quirúrgica de la OAI
frente a aquellos en los que la OAI no fue intervenida, concluyendo que el
cierre de la OAI, realizado de forma concomitante durante la cirugía cardíaca,
Discusión reduce la incidencia de ACV y eventos embólicos, sin aumentar el riesgo de
mortalidad, de reoperación por sangrado, ni de FA postoperatoria. Las técnicas
empleadas en estos ensayos fueron variables: doble sutura, amputación y re-
Impacto clínico sección grapada . Los autores coinciden en que la interpretación de los resul-
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tados del metanálisis debe ser cuidadosa, debido a la insuficiente información
La FA es una complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, clínica acerca del origen de los eventos isquémicos informados, y del protocolo
observada hasta el 50% de los pacientes (2, 4, 5) . Diferentes estudios han observa- de anticoagulación que recibieron los pacientes incluidos en los trabajos. A su
do que los episodios embólicos, tras la cirugía cardíaca, ocurren en pacientes vez, la mayoría de los estudios tienen un diseño retrospectivo o de bajo poder
que han presentado FA postoperatoria y que los trombos se originan predomi- estadístico.
nantemente en la orejuela izquierda (2, 6, 7) . Teóricamente, la exclusión rutinaria
de la OAI de la circulación sistémica, durante la realización de cirugía cardíaca, Existe un estudio en marcha, el Left Auricular Appendage Occlusion Study
reduciría el riesgo de embolización. Ante esta evidencia se han desarrollado y (LAAOS II), que presenta un diseño prospectivo, aleatorizado, doble ciego,
empleado por más de 50 años diferentes técnicas de exclusión quirúrgica de la multicéntrico e internacional. El objetivo de reclutamiento es de 4.700 pa-
OAI, a fin de reducir la probabilidad de ACV. cientes y la hipótesis principal es que la oclusión de la OAI concomitante a la

• Artículos de revisión 2 RETIC. 2020 (Mar); 3 (1): 1-6