Page 7 - RETIC_ MAR_2020_Vol_3_1

• Artículos de revisión
artículo 01

realización de cirugía cardíaca frente a la no oclusión de la OAI, en pacientes Atrial Appendage exclusión Concomitant to Structural Heart Procedures (ATLAS),
con FA prequirúrgica, reducirá el ACV o la embolia sistémica durante una que consiste en un ensayo prospectivo aleatorizado, multicéntrico, que bus-
media de seguimiento de 4 años, en ambos grupos con terapia anticoagu- ca comparar el impacto de la FA postoperatoria en pacientes con ritmo si-
lante adyuvante recomendada. Las técnicas quirúrgicas permitidas son: am- nusal prequirúrgico. Se definieron dos ramas de tratamiento: pacientes con
putación y cierre con grapadora. Sin embargo, más estudios prospectivos y FA postoperatoria y cierre quirúrgico de OAI mediante dispositivo epicárdico
de mayor poder estadístico son necesarios para estandarizar protocolos de AtriClip® frente a pacientes con FA postoperatoria sin cierre quirúrgico de OAI.
tratamiento. Se estima el reclutamiento en 2.000 pacientes y los resultados serán de vital
importancia en la toma de decisiones clínicas.
Recomendaciones de las guías

Las guías europeas (ESC 2016) y americanas (AHA/ACC/HRS 2019) sobre el Conclusiones
manejo de la FA, basándose en la evidencia publicada sobre las técnicas qui-
rúrgicas tradicionales y el riesgo de eventos tromboembólicos, indican que
el cierre quirúrgico de rutina de la OAI puede considerarse en pacientes con La OAI es la fuente embolígena más frecuente relacionada con ACV y FA.
FA previa que son sometidos a cirugía cardíaca (indicación clase IIb, nivel de Si bien la evidencia publicada está sujeta a sesgos de investigación por la for-
evidencia B). mulación de los trabajos publicados, la exclusión quirúrgica de la OAI es una
estrategia segura para la prevención de ACV relacionado con la presencia de
La ETE es la técnica de referencia diagnóstica para la detección de trombos trombos en pacientes que reciben tratamiento quirúrgico de patología cardía-
en la OAI. Ante la falta de ensayos prospectivos a largo plazo sobre protocolos ca y FA preoperatoria.
de anticoagulación en pacientes que han recibido el cierre quirúrgico de la
OAI, las guías europeas recomiendan anticoagulación en todos los pacientes a La exclusión de OAI mediante técnicas tradicionales, como la sutura, ligadura,
pesar del cierre de OAI (clase I, nivel de evidencia B). resección o escisión por grapadora, pueden resultar en un cierre incompleto
de la misma.
Nuevas tecnologías
Las experiencias realizadas con dispositivos de cierre epicárdico señalan resul-
Reconociendo las limitaciones del tratamiento quirúrgico tradicional, se han tados prometedores en relación a seguridad y durabilidad del procedimiento.
ido desarrollando dispositivos de cierre epicárdicos para lograr la exclusión No obstante, no se conoce la evolución a largo plazo en muestras de mayor
completa y permanente de la OAI con un rango de mayor seguridad. número de pacientes.

El sistema de cierre epicárdico de la OAI por clip (AtriClip®) consiste en un dis- La ETE intraoperatoria es un método altamente sensible y disponible para de-
positivo implantable, a base de nitinol, de cierre automático, con una herra- tectar trombos y definir el éxito de la exclusión de la OAI.
mienta de despliegue reutilizable. Existen diferentes tipos de dispositivos de
cierre (Figura 3). Finalmente, se requieren trabajos aleatorizados que comparen la exclusión de
la orejuela con y sin tratamiento anticoagulante concomitante para indicar la
Salzberg et al., en 2010, demostraron que la oclusión con clip epicárdico es suspensión de la anticoagulación tras la exclusión de la OAI.
un procedimiento seguro y efectivo para el cierre de la orejuela izquierda en
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una población sometida a cirugía cardíaca . En este ensayo no se presentaron
complicaciones relacionadas al procedimiento y todos los dispositivos fueron Estudio por imagen
evaluados por ETE intraoperatoria y por tomografía computarizada a 3 meses
para confirmar el éxito. Se obtuvieron resultados similares en un ensayo multi-
céntrico, prospectivo, realizado por Ailawadi et al. en 2011 .
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Caliskan et al. publicaron en 2018 el primer trabajo a largo plazo que demos-
tró, en una población de 291 pacientes sometida a cirugía cardíaca, que el
cierre de la OAI mediante implante de AtriClip® fue seguro, eficaz y durable
en un seguimiento mayor a 5 años. Basados en un riesgo esperado de ACV,
observaron una reducción significativa de los eventos cerebrales en un se-
guimiento de 3 años. Se trató de un estudio no aleatorizado, que permitió
realizar un seguimiento por tomografía del dispositivo. Se observó una re-
ducción de la tasa de ACV, en comparación a la tasa esperable, en un grupo
de pacientes con similar puntuación de CHA DS -VASc (tasa esperada de
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4,0/100 pacientes/año) . Hasta el momento se han implantado en el mun-
do más de 100.000 dispositivos AtriClip®, sin documentarse complicaciones
cardíacas mayores.
Panorama en presencia de ritmo sinusal

No existe evidencia del cierre quirúrgico de la OAI en pacientes sin anteceden-
tes de FA prequirúrgica.
Actualmente se encuentra en marcha un estudio para evaluar la reducción
del ACV en pacientes con ritmo sinusal preoperatorio, el estudio AtriClip Left Figura 1. Radiografía de tórax de frente de ingreso

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