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Revista Española de
Casos Clínicos

Spanish Journal of Case Records in Internal Medicine en Medicina Interna

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Dic); 5(3): 103-104
Casos clínicos del mundo real para mejorar la Ciencia,

el Arte y la Artesanía de la Medicina, y hacerla más sostenible

Un dilema recorre la Medicina desde hace más de dos siglos… cienzudo, o más focalizado y expeditivo con el que resuelven la conexión entre
paciente y morbilidad. Obviamente, con la masificación y la reducción del tiem-
[…] en la segunda mitad de la década de 1830 en la Academia de Medicina de po clínico hábil, la visión clínica se torna más lineal, estrecha y miope.
París flotaba la siguiente pregunta: ¿el quehacer del clínico debe girar en torno
al paciente individual de carne y hueso o a un hipotético enfermo resultado del Pero el arte de la Práctica Clínica va mucho más allá: la información recogida
cálculo de probabilidades? del paciente nos habla de muchas dimensiones que no vienen recogidas en la
abstracción nosológica. Un buen médico sabe usarla para ajustar el proceso de
Detrás de esta cuestión lo que se estaba ventilando era ni más ni menos saber tratamiento y cuidados, de forma que elabore un «traje a medida». Sin embargo,
cuál debía ser el papel de la profesión médica en la sociedad… si el médico debía este ajuste virtuoso no es fácil de abstraer, generalizar y comunicar.
ser un sanador humanitario o, por el contrario, un científico empírico. 1
El método tradicional de hacerse médico es acompañar y observar; el aprendiz va
Este dilema suele traerse a los debates sobre la humanización de la asistencia; por impregnándose de la praxis de su maestro clínico y así adquiere una serie de com-
ejemplo, cuando se habla de la «medicina basada en la afectividad» que diría Jo- petencias complejas, embebidas en las múltiples dimensiones de la interacción
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vell , en contraste con la efectividad. Pero también puede servirnos para una re- clínica. «Siga a esa bata» sería la frase que simboliza la esencia del «Sistema MIR» de
flexión de corte epistemológico. ¿Ha de apasionarnos la diabetes o el diabético? formación de especialistas.
La principal corriente de pensamiento médico siguió por el primer camino, para Pero el método del aprendiz y el maestro tiene un alcance muy limitado. Ex-
pertrecharse de una base científica y competir con otras disciplinas. El desafío tenderlo es esencial para que la excelencia en el arte puede divulgarse amplia-
estribaba en conectar un concepto abstracto de enfermedad con el caso de un mente; y también para que las dimensiones extra-nosológicas de los casos clí-
paciente concreto: si yo puedo predicar que esta paciente mía tiene una diabe- nicos tengan posibilidad de enriquecer el tapiz de la buena medicina. Esta sería
tes, le podré aplicar todo el conocimiento global acumulado en su beneficio; y la importante contribución de la publicación de «casos clínicos» en revistas de
también, la experiencia del tratamiento a mi paciente podrá alimentar el cono- medicina: ensanchar y enriquecer el conocimiento existente, así como mejorar
cimiento general. De ahí la trascendencia de la nosología y el diagnóstico para patrones de respuesta cotidiana de los médicos en su práctica clínica.
la medicina clínica.
Al analizar un caso clínico, la realidad se cuela por todos los poros: determinantes
Los debates sobre si la medicina es una ciencia o un arte son abundantes y poco sociales de la salud, medios asistenciales disponibles, comorbilidades y compli-
concluyentes, pues acaban reparando en que ambos elementos son esencia- caciones, dilemas éticos, comportamientos y preferencias de los pacientes, pro-
les . Quizás sería más fácil si distinguiéramos entre Medicina (como disciplina del blemas de calidad, de seguridad, de costes… Y, además, al tener que formalizarlo
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conocimiento que estudia la enfermedad) y Práctica Clínica (como desempeño como publicación científica el autor se obliga a una conexión más fuerte y siste-
profesional de servicio al paciente). mática con los conocimientos existentes en la Medicina y su relación con otras
ciencias. De este ejercicio puede surgir una modulación o matización del saber
Con esta diferenciación sería más fácil entender la conocida frase de Osler: «la existente, o incluso un cuestionamiento de conceptos dominantes.
medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad» . La in-
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certidumbre debe ser abordada con el método científico para despejar en lo En el falsacionismo de Popper solo hace falta un «cisne negro» para impugnar
posible la ignorancia, las falacias y los sesgos; y en la práctica clínica hemos de la aseveración de que «todos los cisnes son blancos»; quizás es más apropiado,
usar la probabilidad para hacer todo el bien posible a nuestro paciente, y evitarle siguiendo a Lakatos, decir que las evidencias contrarias al pensamiento domi-
todo el mal que se pueda anticipar. nante debilitan este (más que lo impugnan o falsean) . 5

En todo caso, el componente científico de la Medicina se va construyendo gene- El principio de realidad entra a complementar la «ciencia médica» y ayuda a que
ración a generación, con un método inductivista (desde la experiencia concreta otros aprendan a mejorar la práctica clínica por analogía con los elementos que
hacia su generalización), con aportaciones de otras ciencias y con una interac- se muestran y analizan en los casos.
ción entre múltiples saberes; todos ellos influidos por los determinantes cultu-
rales y de los paradigmas científicos de cada momento. Como el resto de las En esta línea convendría situar la práctica clínica en una encrucijada:
disciplinas científicas, su escrutinio crítico desvela la provisionalidad y limitación a) Entre lo que potencialmente cabría hacer por un paciente: impacto poten-
del saber, pero también muestra la grandeza de cuestionar permanentemente cial de la Medicina y su traducción como necesidades de salud (ability to
las ideas, teorías, constructos y métodos de cada tiempo y lugar. benefit o margen óptimo de ganancia de salud).
b) Los recursos y competencias que realmente se puede ofrecer en un lugar y
La Práctica Clínica tiene un aspecto instrumental que la conecta con el reposito- momento dados (oferta local de centros, servicios, equipos profesionales,
rio de conocimientos que atesora la Medicina: el «reconocimiento de patrones» tecnologías, y capacidades movilizables para un paciente concreto en un
permite enlazar lo particular y tangible (anamnesis, exploración, pruebas, etc.) espacio y tiempo específico).
con lo general y abstracto. Los estilos de práctica de centros, especialidades y c) Y lo que es conveniente, aceptable y apropiado para el paciente (deman-
médicos concretos muestran gran variabilidad en el carácter más amplio y con- das, expectativas y preferencias del paciente).

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