Page 33 - RECCMI_Agosto_2020

López-Quirantes P, Sanz-Cánovas J, López-Sánchez M, Gómez-Huelgas R.
Pericarditis purulenta por Staphylococcus aureus sin foco en paciente con neoplasia pancreática

grama mostró buenos voltajes y un ritmo sinusal a unos 75 lpm, con ascenso (hasta 2,5 litros de drenaje hemático). A pesar de las medidas intensivas de soporte
del segmento ST en II, III, aVF y V3-V6, sin observarse alternancia eléctrica. Se hemodinámico y ventilatorio, el paciente falleció a las 8 horas de la intervención.
realizó una ecocardioscopia urgente, visualizándose un derrame pericárdico
severo (sin signos indirectos de compromiso hemodinámico). Una angio-TC Diagnóstico
torácica descartó tromboembolismo pulmonar.
Pericarditis purulenta por Staphylococcus aureus.

Discusión y conclusión

La pericarditis purulenta, o infección del espacio pericárdico con producción
purulenta, es una entidad muy poco frecuente en la era moderna desde que
disponemos de antibióticos, y tiene actualmente una incidencia muy baja .
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Las formas primarias son infrecuentes, siendo más comunes las pericarditis
purulentas secundarias por distintos mecanismos: extensión por continuidad
de un foco intratorácico o miocárdico, diseminación hematógena o debida a
lesiones perforantes o cirugía . 2

Los factores predisponentes para la pericarditis purulenta han cambiado con el
tiempo. En la era previa a los antibióticos, solían asociarse a una enfermedad in-
fecciosa subyacente, la mayor parte de origen respiratorio, y menos habitualmen-
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te a endocarditis, meningitis o foco infeccioso cutáneo u ótico . Actualmente, los
pacientes con pericarditis purulenta suelen presentar otros factores predispo-
nentes, como una cirugía torácica reciente, la realización de técnicas percutá-
Figura 1. Radiografía de tórax neas invasivas (inyección con aguja endobronquial, escleroterapia endoscópica
de varices esofágicas, fundoplicatura laparoscópica de Nissen, fibrobroncoscopia
o angioplastia coronaria) o la presencia de comorbilidades (enfermedad renal
Evolución crónica, inmunosupresión, alcoholismo, artritis reumatoide o malignidad) .
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El paciente fue ingresado en el Servicio de Medicina Interna con sospecha de Los microorganismos más prevalentes son los estreptococos (principalmente
pericarditis aguda con derrame pericárdico, iniciándose antibioterapia empíri- en casos por contigüidad intratorácica) y los estafilococos (mayormente por
ca con ceftriaxona y linezolid. vía hematógena). En menor medida, se han descrito casos por gramnegati-
vos y anaerobios, así como por hongos como Candida spp en presencia de
Se solicitó analítica de sangre con serología, autoinmunidad y marcadores tu- inmunosupresión . En nuestro medio, una revisión retrospectiva de un hospi-
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morales, obteniéndose todos los parámetros en rango normal, a excepción de tal español desde 1971 hasta 1991 registró 33 casos de pericarditis purulenta
una discreta elevación del Ca 19.9. Al mismo tiempo, se realizó PET-TC para confirmada, de los que 14 se diagnosticaron en la autopsia. La mayoría de los
descartar un origen paraneoplásico, observándose un foco hipermetabólico casos presentó un foco respiratorio previo, en gran parte con empiema aso-
de moderada intensidad (SUVmáx 4,37) en cuerpo/cola pancreática. Una TC de ciado, con predominio de estreptococos como principal microorganismo . 1
abdomen con contraste confirmó una posible neoplasia pancreática de unos
14 mm, sin otros hallazgos. La clínica de la pericarditis purulenta es aguda, caracterizada por fiebre elevada
con escalofríos (96%), mientras que el dolor torácico y el roce pericárdico sólo
Se realizó pericardiocentesis evacuadora, en la que se extrajeron 800 ml de líqui- están presentes en menos del 30% y del 50% de los casos, respectivamente .
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do purulento. El análisis del líquido pericárdico fue compatible con exudado (leu- Son comunes la anemia y la leucocitosis con desviación izquierda y, con frecuen-
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cocitos 17.150/mm , neutrófilos 90%, glucosa < 1 mg/dl, proteínas totales 6 g/dl). cia, una radiografía de tórax revela derrame pleural y ensanchamiento mediastí-
Se enviaron muestras para cultivo, creciendo a las 48 horas colonias de Staphylo- nico. El electrocardiograma puede ser normal hasta en el 35% de los casos.
coccus aureus meticilin-sensible que se aislaron también en los hemocultivos.
Aunque el ecocardiograma transtorácico facilita la detección y cuantificación
Se instauró antibioterapia dirigida con cloxacilina y levofloxacino. A las 72 ho- del derrame pericárdico, el diagnóstico definitivo depende del análisis del lí-
ras, se realizó un nuevo ecocardiograma transtorácico de control, objetivándo- quido pericárdico. El aspecto macroscópico purulento junto con el cultivo
se tabicaciones y persistencia del derrame pericárdico purulento sin repercu- positivo son definitorios. El análisis del líquido muestra leucocitosis polimor-
sión cardíaca. fonuclear, niveles bajos de glucosa y proteínas con niveles elevados de lactato
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deshidrogenasa . Suele ser frecuente un diagnóstico tardío por la ausencia
Tras presentar el caso en sesión médico-quirúrgica, el paciente se sometió a de características típicas de la pericarditis y la tendencia a atribuir los síntomas,
una pericardiectomía anterior amplia. Durante la intervención se apreció un inicialmente, a otros procesos . 1
pericardio engrosado, un epicardio con intensos signos inflamatorios y persis-
tencia del derrame pericárdico seropurulento. El estudio anatomopatológico El tratamiento se basa en el uso de antibioterapia con cobertura para mi-
mostró una inflamación aguda severa abscesificada, compatible con pericar- croorganismos grampositivos y gramnegativos durante 4 semanas hasta ob-
ditis aguda fibrinoide. tener el resultado de los cultivos junto con el drenaje del espacio pericárdico.
En ocasiones, la tabicación del espacio pericárdico y el acúmulo de fibrina con-
Tras la cirugía, el paciente pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde desa- llevan un escaso débito tras la pericardiocentesis y predispone a pericarditis
rrolló un shock hemodinámico refractario, presentando altos débitos pericárdicos constrictiva. Por ello, en estos casos es necesaria la realización de una ventana

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Ago); 5(2): 84-86 85