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Revista de ecocardiografía
práctica y otras técnicas de imagen cardíaca

a través de esa pequeña CIV. Por el contrario, en los pacientes con CIV de gran cuerdas accesorias, etc) puede condicionar el ingreso de sangre al VI y afectar
tamaño, el VI se encuentra desprecargado, es de menor tamaño y su capacidad su desempeño. Por este motivo, se tornaba imperioso el análisis geométrico
de mantener el gasto cardíaco una vez realizada la corrección biventricular es de esta región anatómica y su inclusión en el esquema de toma de decisiones
incierta. quirúrgica.

En 2013, se publicó uno de los estudios multicéntricos más grandes sobre CAV,
en el cual se evaluó el comportamiento del ángulo que se forma entre am-
bos extremos de la VAV y la punta del septum interventricular. Se determinó
que los pacientes con un ángulo más obtuso eran pacientes más balanceados
y aquellos con ángulos más agudos presentaban mayor disbalance (5). Pos-
teriormente, nuestro grupo demostró que en realidad el valor del ángulo es
esencialmente una forma indirecta de valorar el tamaño de la CIV asociado al
grado de disbalance (3). Los lados de este ángulo en conjunción con la VAV
conforman un triángulo cuyo ángulo es el descrito previamente y cuya altura
representa el tamaño de la CIV (Figura 1). El valor del ángulo se ve más afecta-
do por el tamaño de la CIV que por el grado de disbalance.

Figura 2. Para la región de mAVVI < 0.2, la reparación univentricular se
recomienda en virtud del severo disbalance. Para valores de mAVVI entre 0.2
y 0.39, el valor de la inVSD sugerirá la conducta a seguir. Para valores de inVSD
bajo, la reparación biventricular puede ser considerada como estrategia
segura, mientras que valores altos de la variable obligan a considerar
estrategias alternativas o directamente la paliación univentricular. RUV:
reparación univentricular, RBV: reparación biventricular

Szwast y colaboradores describieron el índice de flujo de entrada al ventrículo
izquierdo o “left ventricular inflow index” (LVII) (6). Este índice se calcula ha-
ciendo el cociente entre la medida del anillo secundario o “secondary annulus”
(SA) y el anillo primario izquierdo o “left primary annulus” (LPA). El primero está
representado por el menor diámetro de ingreso a la cavidad del VI, medido
Figura 1. El diámetro total del anillo de la VAV se ve en rojo. El diámetro
de la CIV, medido trazando una línea que parte de la punta del septum con Doppler color como una línea extendida entre la cresta del septum inter-
interventricular y corta el plano de la VAV a 90 grados, se observa en verde. ventricular y la pared de VI. Este grupo demostró que los pacientes con un LVII
El punto de inserción de las líneas blancas al septum interventricular, < 0.55 tenían mortalidad aumentada cuando seguían el camino biventricu-
representa el ángulo descrito por Cohen. El componente izquierdo de la lar. Sin embargo, serias limitaciones se han reportado en su uso( y esto es, a
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VAV se extiende desde el punto izquierdo de inserción de la VAV al sitio nuestro entender, se debe a que esta variable nuevamente se ve influenciada
de intersección con la línea de la CIV, en amarillo. mAVVI: componente por el tamaño de la CIV (a mayor tamaño del defecto, mayor medida del LPA),
izquierdo/diámetro total del anillo de la VAV. inVSD: CIV/diámetro total del no siendo una medida de valoración independiente del tracto de entrada ven-
anillo de la VAV. CI: componente izquierdo. VAV: válvula auriculo ventricular.
CIV: comunicación interventricular. AVVI auriculo ventricular valve index. tricular.
inVSD: ventricular septal defect index.
Por estas razones, nuestro grupo está trabajando actualmente en un nuevo
Así, surge la CIV indexada o “indexed ventricular septal defect” (inVSD) como índice ecocardiográfico, el anillo secundario indexado o “index secondary anu-
nueva variable ecocardiográfica, y se obtiene realizando el cociente entre el lus” (inSA), que podría tener la capacidad de evaluar la magnitud de la obstruc-
diámetro de la CIV y el diámetro total de la VAV (Figura 1). Es así como dentro ción subvalvular de manera pura. Se calcula como la relación entre el SA y el
de la población con moderado grado de disbalance (mAVVI entre 0.2 y 0.39), diámetro total de AVV. Nuestro modelo geométrico proporciona los valores
los pacientes con valores bajos de inVSD tendrán más posibilidades de superar críticos por debajo de los cuales este índice sugeriría que las malformaciones
satisfactoriamente la reparación biventricular que pacientes con valores altos, del aparato subvalvular mitral deben abordarse si se considera la estrategia de
es decir con CIV demasiado grande, en los que se recomendará una estrategia reparación biventricular.
univentricular o estrategias alternativas (Figura 2).
Hasta el momento, no se ha podido identificar un conjunto de medidas con
Aún con la introducción de este nuevo parámetro, la evaluación ecocardiográ- puntos de corte precisos que permitan una toma de decisiones quirúrgicas
fica preoperatoria resultaba insuficiente para la toma de decisiones quirúrgicas. confiable. Sumado a esta limitación, sabemos que esta patología puede pre-
Como bien sabemos, en esta cardiopatía congénita las alteraciones de la VAV y sentar disbalance a diferentes niveles (auricular, valvular, subvalvular, ventricu-
su aparato subvalvular son asociaciones frecuentes. lar y arterial) y verse influenciada por el interjuego de los lechos vasculares
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sistémico y pulmonar . Es por esto que su abordaje es complejo y deben eva-
Al analizar la capacidad del VI de manejar el gasto cardíaco luego de la sep- luarse anatómica y hemodinámicamente en forma completa y posiblemente
tación, es importante considerar que estas asociaciones pueden modificar “la con una modalidad multi-imagen, especificando siempre el nivel anatómico
entrada verdadera” a este ventrículo. Dicho de otra manera, aun logrando un afectado (Figura 3).
buen diámetro de la mitral durante la reparación biventricular, la presencia de
patología subvalvular (mitral en paracaídas, músculos papilares fusionados, A pesar de muchas incertidumbres, la mejora en el entendimiento de la enfer-
músculo papilar único, engrosamiento de las cuerdas tendinosas, presencia de medad y la introducción y aplicación de nuevos indicadores ecocardiográficos

• Artículo de revisión 38 RETIC. 2021(Abril); 4 (1): 37-39