Page 13 - RECCMI_05_2021

Gómez-Traveso T, Jaso-Tejera R, González-Torre-González A, Casuso-Sáenz E, Díez-Herrán N.
Angioedema, uso de IECA e infección por SARS-CoV-2

La tensión arterial y la frecuencia cardíaca se encontraban en rangos normales. ña de otras lesiones cutáneas ni de clínica respiratoria . Tampoco es habitual
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En la auscultación cardiopulmonar los tonos cardíacos eran arrítmicos, sin so- la aparición de angioedema en pacientes tratados con IECA e infectados
plos y el murmullo vesicular estaba conservado. por el SARS-CoV-2, existiendo tan solo 2 casos publicados en el momento
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actual .
La exploración del abdomen fue normal y no se evidenciaron lesiones cutá-
neas. El mecanismo por el cual el SARS-CoV-2 produce angioedema es desco-
nocido. Una explicación razonable se basaría en la gran afinidad que tiene
Pruebas complementarias este virus por los receptores de la enzima convertidora de angiotensina II
(ACE-2), presentes en los pulmones, los riñones o el corazón, pero también
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El estudio analítico mostró linfopenia de 0,7 x 103/µL (1,2-5,0), alteración de en la lengua y en las glándulas salivales , que causa un descenso de la actividad
la coagulación con una actividad de protrombina del 61% (70-120) y eleva- de esta enzima y el consiguiente aumento de los niveles de angiotensina II
ción de los marcadores de inflamación con VSG 41 mm (1-30), PCR 0,9 mg/dL que impedirían la degradación de la bradicinina, un potente vasodilatador
(< 0,5), ferritina 543 ng/mL (10-291) y dímero D 5928 ng/mL (0-500). La función que además aumenta la permeabilidad vascular, desencadenando el angio-
renal, los iones, la troponina, el perfil hepático y las hormonas tiroideas resul- edema.
taron normales.
En prácticamente todos los casos publicados hasta la fecha, al igual que en
El estudio del complemento descartó déficit de C1 inhibidor (C4, C1q, C1 inhi- el nuestro, la respuesta al tratamiento con antihistamínicos o corticoides fue
bidor y actividad C1 inhibidor normales). En la gasometría arterial se objetivó excelente 2,3,4,6 y se consiguió la remisión del angioedema en pocos días. Co-
pCO 47 mmHg (32-45) y bicarbonato arterial 28,5 mmol/L (21-26), con pO y nociendo estos resultados, y hasta que no dispongamos de nuevos estudios,
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pH en rango normal. La radiografía de tórax y el ECG no evidenciaron altera- debemos considerar estos fármacos como el tratamiento de elección en el an-
ciones relevantes. gioedema por SARS-CoV-2.
Se completó el estudio mediante rinofibrolaringoscopia que reveló edema a Por otro lado, el angioedema relacionado con la administración de IECA está
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nivel lingual, de epiglotis y de los repliegues aritenoepiglóticos, sin compro- mejor documentado, apareciendo en el 0,1-0,7% de los pacientes tratados .
miso glótico. Habitualmente aparece en las primeras semanas de su administración, aunque
se han descrito casos en los que ocurre tras años de tratamiento. Suele loca-
Evolución lizarse en labios y lengua, seguidos de faringe y laringe, siendo infrecuente la
afección de manos, pies, genitales o aparato digestivo. Su asociación con urti-
Tras confirmarse el angioedema de la vía aérea superior, se inició tratamiento caria o prurito es excepcional. Aunque el mecanismo por el cual se produce no
antihistamínico con dexclorfeniramina 6 mg cada 8 horas y corticoideo con se conoce con exactitud, existen evidencias de que el aumento de bradicinina
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas, con mejoría inmediata de la sintoma- juega un papel importante.
tología. Se suspendió el enalapril aunque su implicación no estaba clara ya que
la paciente llevaba tomándolo varios años. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es la encargada del catabo-
lismo de la bradicinina, por tanto, su inhibición impediría la degradación de
Horas más tarde la PCR del frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 resultó positi- esta sustancia, favoreciendo su acúmulo y, en consecuencia, el aumento de
va. Se añadió al tratamiento azitromicina 500 mg al día, hidroxicloroquina 400 la permeabilidad vascular y el edema. Su diagnóstico es fundamentalmente
mg cada 12 horas y acetilcisteína 600 mg cada 12 horas según el protocolo clínico ya que no existe ninguna prueba de laboratorio específica, confir-
vigente en ese momento en nuestro hospital. Además, se pautó enoxaparina mándose al comprobar la remisión del angioedema tras la suspensión del
a dosis anticoagulantes. IECA.

Posteriormente la paciente continuó evolucionando favorablemente, con me- Los corticoides y antihistamínicos no suelen ser efectivos, siendo la base del
joría sintomática en las siguientes horas y no volvió a presentar más episodios tratamiento la retirada del fármaco. Se han propuesto diferentes terapias con
de angioedema. eficacia todavía por comprobar, como el ácido traxenámico, el concentrado de
C1 inhibidor, el icatibant o el plasma fresco congelado, que también podrían
Diagnóstico ser útiles en casos graves de angioedema por SAR-CoV-2 que no responden a
la administración de antihistamínicos o glucocorticoides . 5
Angioedema posiblemente relacionado con infección por SARS-CoV-2.
Por tanto, parece que IECA y SARS-CoV-2 presentan un mecanismo de acción
similar al alterar la regulación de la ECA y aumentar los niveles de bradicinina.
Discusión y conclusión Es razonable pensar que el SARS-CoV-2 pudiera actuar como factor precipitan-
te del angioedema, al igual que ocurre con otros virus o bacterias, sobre todo
si se combina con IECA . 7
La infección por SARS-CoV-2, al igual que otras infecciones víricas, produce
una gran variedad de manifestaciones cutáneas. Se han descrito erupciones Aunque, como se ha comentado anteriormente, el angioedema es una for-
maculo-papulosas, lesiones urticariformes, exantemas vesiculosos, lesiones ma de presentación poco frecuente de la infección por SAR-CoV-2, es impor-
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acro-isquémicas, livedo-reticularis o necrosis . Sin embargo, el angioedema no tante considerarlo como una manifestación más de este virus y estar alerta
es frecuente y existen pocos casos publicados en la literatura, generalmente para identificarla precozmente, aun en ausencia de urticaria o síntomas res-
precedidos o seguidos de sintomatología respiratoria y asociados a urticaria piratorios. Así no solo se detecta de forma temprana la infección por este
o prurito . nuevo virus, sino que también se pueden instaurar rápidamente medidas
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que protejan la vía aérea e iniciar un tratamiento específico. Además, se debe
La aparición de angioedema sin urticaria es inusual, y únicamente existe valorar suspender la administración del IECA para evitar un posible efecto
otro caso descrito similar al nuestro en el que el angioedema no se acompa- sinérgico con el virus . 8

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (Abril); 6(1): 10-12 11