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Revista Española de
Casos Clínicos

en Medicina Interna
Spanish Journal of Case Records in Internal Medicine

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 3-5
Herramientas para garantizar la continuidad asistencial
en el paciente pluripatológico crónico

Gloria Alonso-Claudio, Leticia Moralejo-Alonso
Servicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA). Salamanca. España

Recibido: 01/03/2020
Aceptado: 01/03/2020
En línea: 31/03/2020

Citar como: Alonso-Claudio G, Moralejo-Alonso L. Herramientas para garantizar la continuidad asistencial en el paciente pluripatológico crónico. Rev Esp Casos
Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 3-5. doi: 10.32818/reccmi.a5s1a2.
Cite this as: Alonso-Claudio G, Moralejo-Alonso L. Resources to guarantee the continuity of care in the chronic pluripathological patient. Rev Esp Casos Clin
Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 3-5. doi: 10.32818/reccmi.a5s1a2.

Autor para correspondencia: Gloria Alonso-Claudio. galocla@gmail.com
Palabras clave Resumen
▻ Enfermedades crónicas El sistema actual de atención a las descompensaciones agudas de patologías crónicas no parece adecuado.
▻ Continuidad asistencial Se necesita un nuevo modelo que asegure la continuidad asistencial entre los diferentes niveles de salud y que
sea capaz de proporcionar una atención integral y longitudinal a los pacientes pluripatológicos crónicos. Presen-
tamos un caso que puede servirnos de ejemplo de este nuevo modelo de atención sanitaria.
Keywords Abstract
▻ Chronic diseases The current system of attention to acute decompensations of chronic pathologies does not seem appropriate.
▻ Healthcare continuity A new model is needed that ensures continuity of care between different levels of health and is capable of
providing comprehensive and longitudinal care to chronic pluripathological patients. We present a case that
can serve as an example of this new model of health care.

Puntos destacados tipo angina tratada mediante revascularización quirúrgica, fibrilación auricular
▻ Hay que destacar la importancia de la continuidad asistencial en la atención permanente, isquemia arterial crónica de miembros inferiores y enfermedad
al paciente pluripatológico crónico. renal crónica estadio 3a. Realizaba tratamiento con acenocumarol, furosemida,
▻ Se deben habilitar las herramientas necesarias (circuitos entre Atención amlodipino, bisoprolol, sitagliptina, insulina degludec, alopurinol, omeprazol,
Primaria y hospital, utilización de escalas de valoración, presencia hierro oral, vitamina D y eritropoyetina. Seguía controles habituales por los
programada y periódica de internistas en centros de salud, y modelos servicios de Cardiología, Nefrología y Cirugía Vascular. En el último año, había
de desprescripción, entre otros) para llevar a cabo un nuevo modelo
de atención sanitaria a estos pacientes. acudido a su médico de Atención Primaria múltiples veces, a Urgencias en
siete ocasiones y había tenido cuatro ingresos por insuficiencia cardíaca. En
el último, se realizó SPECT cardíaco que mostró función sistólica normal y sin
Introducción signos gammagráficos de isquemia. A pesar de todo, en situación estable, el
paciente hacía una vida basal activa, manteniéndose en clase funcional II de la
NYHA. No presentaba deterioro cognitivo y era independiente para las activi-
Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospi- dades de la vida diaria.
talaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda. Sin
embargo, en la actualidad, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes El paciente volvió a consultar con su médico, quien lo derivó a Urgencias
pluripatológicos crónicos (PPC), que requieren frecuentemente atención en dife- 15 días después del último ingreso por aumento de peso e inflamación de
rentes niveles asistenciales y en los que debemos evitar la fragmentación y garanti- la cara y de las piernas; no refería cambios en su clase funcional, ni fiebre,
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zar la continuidad asistencial . Presentamos el caso de un paciente con pluripatolo- ni clínica de infección respiratoria. En Urgencias, se le aumentó la dosis de
gía crónica y su atención en el marco de este nuevo modelo de asistencia sanitaria. furosemida y lo derivaron a la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA).
Esta Unidad tiene un circuito especial con Urgencias y con Atención Pri-
maria para la asistencia a pacientes pluripatológicos crónicos, y lo citamos
Historia clínica antes de 48 horas.

A la exploración física, destacaba: peso, 51,5 kg; tensión arterial, 147/67 mmHg;
Varón de 78 años, entre cuyos antecedentes destacaban los siguientes: hi- SaO del 91%; afebril; Pfeiffer, 1 error; Barthel, 95; cumplía cuatro categorías
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pertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica PROFUND y el índice PROFUND era de 6 puntos. Estaba consciente y orientado,

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