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Alonso-Claudio G, Moralejo-Alonso L. Herramientas para garantizar la continuidad asistencial en el paciente pluripatológico crónico

Nuestro caso trata de un paciente que acudió a su médico, a Urgencias e ingre- ción de eventos adversos, que asegure la continuidad en la atención y que
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só en múltiples ocasiones. Es evidente que el modelo tradicional de atención promueva la participación activa del paciente y su familia en los cuidados .
había fallado y que necesitaba un nuevo modelo de asistencia. Siguiendo las
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directrices del Plan de Atención al PPC en Castilla y León , en nuestro Servicio
hemos establecido las herramientas necesarias para garantizar la continuidad Bibliografía
asistencial de los PPC. En primer lugar, tenemos un circuito con Atención Pri-
maria y con Urgencias (Figura 1), de manera que, cuando nos contactan, valo- 1. Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico en Castilla y León [Re-
ramos en consulta al paciente antes de 48 horas si lo creemos necesario. curso electrónico]. Valladolid. Gerencia Regional de Salud, 2015. Dis-
ponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/aten-
Cuando un paciente llega a la UCA, los profesional de enfermería del hospital cion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon (último acceso
de día le toman las constantes, le hacen los test de evaluación y después ve- febrero 2020).
mos al paciente en la consulta médica. En todos los pacientes, valoramos los 2. Ollero Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológi-
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criterios PROFUND y se calcula el índice PROFUND si son PPC. Si fuera nece- cos: proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018.
sario, en el hospital de día se puede coger una vía, hacer analítica urgente, un Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfami-
ECG, poner medicación, transfundir o hacer técnicas invasivas. Tras cada con- lias/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/pa-
sulta médica, se da siempre al paciente un informe para él y otro para su médi- ginas/pai-pluripatologicos.html (último acceso febrero 2020).
co. En la consulta, se insiste mucho en conciliar la medicación, en adecuación 3. Mejoras en la atención a personas con enfermedades crónicas en España.
y desprescripción. La filosofía no es revisar al paciente cuando ya está estable, Declaración de posición común de la Sociedad Española de Medicina Inter-
sino estabilizarlo y, cuando está bien, que realice el seguimiento su médico, na y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Rev Clin Esp.
quien nos llamará en caso necesario. Por otro lado, una vez al mes tenemos 2020; 220(1): 29-30. doi: 10.1016/j.rce.2019.11.010.
reuniones con los centros de salud de la ciudad y de algunos de la provincia, 4. Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, Barón-Franco B,
y en ellas comentamos casos clínicos y fomentamos la consulta al médico in- Fuertes A, Murcia-Zaragoza J, et al. Development of a new predictive model
ternista. Nuestro objetivo es prestar una atención integral al PPC, acorde con for polypathological patients. The PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011;
sus necesidades, que minimice el riesgo de descompensaciones y la apari- 22(3): 311-317. doi: 10.1016/j.ejim.2010.11.012.

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 3-5 5