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Alonso-Claudio G, Moralejo-Alonso L. Herramientas para garantizar la continuidad asistencial en el paciente pluripatológico crónico

presentaba buen estado general, eupneico en reposo, ingurgitación de yugu- ción renal había mejorado. Dada la buena evolución, se decidieron consultas no
lares, ruidos cardíacos irregulares con soplo sistólico paraesternal, disminución presenciales con el paciente y con su médico. Tras las primeras tres visitas presen-
del murmullo vesicular en ambas bases, abdomen normal, y las extremidades ciales, se tuvieron con el paciente o con su médico siete consultas no presenciales,
presentaban edema con fóvea y ausencia de pulsos pedios. en las que se valoraron peso, tensión arterial y diuresis.

Tras 4 meses de seguimiento, no ha vuelto a Urgencias ni ha ingresado.
Pruebas complementarias Su médico es conocedor del circuito asistencial y, si el paciente volviera a pre-
sentar una descompensación que no se pudiera solucionar en Atención Pri-
maria, podría contactar directamente y derivarlo a la consulta de Continuidad
Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias: Asistencial y no a Urgencias.
• Analíticas. Hemograma: Hb 7,5 g/dl (13-18), VCM y HCM normal, ADE 19,9
(10,5-14,5), leucocitos y plaquetas normales. Bioquímica: glucosa 145 mg/dl
(76-110), urea 237 mg/dl (17-49), creatinina 2,02 mg/dl (0,7-1,20), FG CKD-EPI Diagnósticos
31 ml/min/1,73m , iones normales, hierro 57 µg/dl (33-193), ferritina 97 ng/ml
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(30-400), índice de saturación 16,8% (20-50), NT-proBNP 3.895 pg/ml
(0-365), hormonas tiroideas normales, Hb glicosilada 6,3%. Bioquímica en • Paciente pluripatológico crónico.
orina: albuminuria 107 mg/24 h (0-30). • Insuficiencia cardíaca descompensada por anemia.
• Electrocardiograma (ECG). Fibrilación auricular a 90x´. • Cardiopatía isquémica estable.
• Radiografía de tórax. Cardiomegalia, derrame pleural bilateral. • Fibrilación auricular permanente.
• Enfermedad arterial crónica de extremidades inferiores.
Desde la consulta, se solicitó ecocardiograma, con resultado de ventrículo iz- • Enfermedad renal crónica.
quierdo no dilatado, con función sistólica preservada; ventrículo derecho dilata- • Anemia por insuficiencia renal y ferropénica.
do, con función sistólica en el límite bajo de la normalidad; insuficiencia tricuspí- • Diabetes mellitus tipo 2.
dea moderada, que permitía estimar una presión arterial pulmonar de 40 mmHg.
Discusión y conclusiones
Evolución

Nuestros servicios de salud mantienen una organización de la atención hospi-
En la consulta, se disminuyó la dosis de furosemida a 80 mg/día (en Urgencias, 120 talaria muy parcelada por especialidades y focalizada en la patología aguda; sin
mg) y se asoció espironolactona 50 mg/día. En el hospital de día, se transfundió y embargo, hoy en día, la mayor demanda asistencial procede de los pacientes
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se le puso hierro intravenoso. Se le facilitó un informe para él y otro para su médico; crónicos, generalmente pluripatológicos . Por otra parte, en la última década,
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se realizó conciliación de la medicación, aconsejando restricción de líquidos y peso distintas experiencias nacionales han demostrado que los modelos de inte-
diario; y se le citó a la semana para control clínico y analítico. Tras el descenso de gración asistencial son factibles, mejoran la eficacia y son sostenibles. Estos
furosemida y la introducción de espironolactona, el paciente había ganado peso, hechos avalan la necesidad de adaptar los actuales dispositivos asistenciales
presentaba leve hiponatremia y la función renal se había deteriorado. Se retiró la y sociales a este nuevo contexto, cambio que exige reconfigurar el modelo
espironolactona, aumentando la furosemida a 120 mg/día, y se añadieron 12,5 mg de atención, garantizando la continuidad entre los diferentes dispositivos que
de hidroclorotiazida. En la tercera consulta, el paciente había perdido peso y la fun- prestan servicios . 3

Control
Paciente pluripatológico crónico y seguimiento
por su médico

Descompensación de su estado de salud

Resolución telefónica
Valoración
No conjunta:
Situación crítica Medicina Valoración en consulta Estabilidad/
Fin del
o urgente Interna con
Atención Asistencia en hospital de día episodio
Primaria Ingreso
Sí

Servicio de Urgencias

Figura 1. Esquema del circuito de atención al PPC en la Consulta de Continuidad Asistencial del Servicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario
de Salamanca (CAUSA)

4 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 3-5