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• Casos clínicos
caso 08

coagulación infraterapéutica. En un reporte de TPM se encontró que la terapia Conclusión
inadecuada con anticoagulación fue responsable hasta del 70% de los casos.
Aunque los estudios sean escasos, los casos de TPM en posición mitral son
hasta dos veces más frecuentes que en posición aórtica y la TPM en posición La ecocardiografía es una herramienta fundamental tanto en el diagnóstico
tricuspídea se ha estimado hasta 20 veces más frecuente que la de lado iz- como en la elección del tratamiento, la evaluación de la respuesta y segui-
quierdo . miento del paciente.
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La sospecha diagnóstica de TPM debe darse ante una insuficiencia cardíaca La fibrinólisis lenta parece ser una estrategia válida y con buenos resultados,
aguda o fenómeno embolico de reciente aparición. La ecocardiografía es una sin embargo, siempre debemos individualizar la estrategia a seguir de acuerdo
herramienta muy útil y, aunque no existen criterios definidos para la TPM, de- con criterios clínicos y ecocardiográficos.
bería sospecharse cuando el gradiente transvalvular medio se eleva más del
50% respecto al valor basal y no se explica por otros factores como un estado
de alto flujo (anemia o sepsis) o mismatch. De no disponer de los gradientes Ideas para recordar
basales en el posquirúrgico cercano, el hallazgo de un gradiente por encima
del valor normal descrito para el tipo y tamaño de válvula (> 95% IC) deberá • Una de las principales causas de trombosis de prótesis mecánicas valvula-
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hacernos sospechar . res son las terapias puentes a dosis infraterapéuticas por temor al sangrado.
• El riesgo de trombosis de válvulas protésicas es mayor en posiciones dere-
La ETT debe ser la primera prueba que se realice, y una evaluación completa chas, seguido de la mitral y finalmente aórtica.
incluye el gradiente medio transvalvular para el diagnóstico de obstrucción • En todo paciente portador de prótesis mecánica valvular, con clínica de
valvular significativa, la movilidad de los hemidiscos, identificando la presen- insuficiencia cardíaca o fenómeno embólico reciente, debe realizarse eco-
cia y severidad de la regurgitación (transvalvular o paravalvular), la identi- cardiografía, siendo más rentable el estudio transesofágico.
ficación de imágenes compatibles con trombo, su tamaño, su movilidad y,
finalmente, la función de los ventrículos izquierdo y derecho. La ETE permite
una mejor caracterización de las imágenes (vegetación, pannus) y tamaño Bibliografía
de trombos .
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1. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis
La bibliografía establece que la terapia fibrinolítica obtiene mejores resulta- and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137-142.
dos en pacientes con alto riesgo quirúrgico, situación basal NYHA I-II, con 2. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al. Recommendations for evalua-
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un primer episodio de trombosis valvular, trombo pequeño (< 1 cm o móvil tion of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound:
< 5 mm), en ausencia de edema agudo de pulmón y contraindicaciones abso- a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and
lutas para la fibrinólisis. Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, developed in
conjunction with the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging
La ETE no sólo aporta información al diagnóstico, sino que también permi- Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association,
te monitorizar la respuesta terapéutica, estableciéndose como objetivo una the European Association of Echocardiography, a registered branch of the
reducción de al menos un 75% del tamaño del trombo, pudiéndose realizar European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography
varios ciclos hasta alcanzar la dosis máxima acumulativa del agente fibrino- and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the American
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lítico . College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European
Association of Echocardiography, a registered branch of the European So-
Los estudios comparativos entre cirugía y fibrinólisis aún resultan controverti- ciety of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian
dos. Un metaanálisis incluyo siete estudios observacionales en 598 pacientes Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22 (9): 975-1014.
concluyendo que la mortalidad fue similar con ambas, la restauración de la 3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the
función valvular no fue significativamente mayor con la cirugía, sin embargo la management of patients with valvular heart disease: a report of the Ameri-
cirugía se asoció a menor número de fenómenos embólicos, sangrados mayo- can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practi-
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res y recurrencia de trombosis . En cambio, otro metaanálisis de 48 estudios ce Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438-2488.
con 2.302 pacientes indicó que el porcentaje de mortalidad en los tratados 4. Mutuberría-Urdaniz M, Rodríguez-Palomares JF, Ferreira I, et al. Non-obs-
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con cirugía fue significativamente mayor que en los tratados con fibrinólisis . tructive prosthetic heart valve thrombosis (NOPVT). Really a benign entity?
La cirugía se asoció con menor porcentaje de fenómenos tromboembólicos, Int J Cardiol 2015; 197: 16-22.
aunque el porcentaje de ictus y sangrados fueron similares. 5. Karthikeyan G, Senguttuvan NB, Joseph J, et al. Urgent surgery compared
with fibrinolytic therapy for the treatment of left-sided prosthetic heart
Finalmente, la terapia antitrombótica a largo plazo, una vez resuelta la trom- valve thrombosis: a systematic review and meta-analysis of observational
bosis valvular, no está bien definida; se describe hasta un 6% de recurrencia studies. Eur Heart J 2013; 34: 1557-1566.
en una media de seguimiento de 10 meses. La optimización de la anticoagu- 6. Castilho FM, De Sousa MR, Mendonça AL, et al. Thrombolytic therapy or sur-
lación, incrementando en casos seleccionados el rango de NR 3,5-4,5 y aña- gery for valve prosthesis thrombosis: systematic review and meta-analysis.
diendo AAS de acuerdo con el riesgo hemorrágico, se basará en la opinión de J Thromb Haemost 2014; 12: 1218-1228.
expertos.

RETIC. 2020 (Dic); 3 (3): 26-29 29