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• Artículos de revisión
artículo 02

narias aplicando técnicas basadas en la dinámica de fluidos computacional ficidad del 70% para la detección de EAC anatómicamente significativa
para realizar una estimación de la FFR empleando las imágenes de coronario- respecto a ACI y una sensibilidad del 73% y una especificidad del 83%
grafía por tomografía computarizada (C-TC) como modelo anatómico. Esta para la detección de EAC funcionalmente significativa respecto a la
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prometedora tecnología proporciona, en una única prueba, una evaluación FFR . Dentro de las limitaciones de esta técnica se encuentran su baja
anatómica y funcional de las estenosis, con el objetivo de seleccionar ade- resolución espacial y el artefacto de atenuación que limita su especifi-
cuadamente a los pacientes que requieren tratamiento médico o angiografía cidad. La SPECT dinámica con tecnecio es una nueva propuesta cuan-
invasiva. titativa que podría mejorar la valoración de la presencia de isquemia
miocárdica
(2).
• Resonancia magnética (RM) cardíaca con estrés. Ofrece la capaci-
Evaluación invasiva dad de evaluar de forma cualitativa, semicuantitativa o cuantitativa la
de la enfermedad arterial coronaria perfusión miocárdica en reposo y estrés. Es la prueba de referencia para
estudiar la función cardíaca y permite caracterizar el miocardio de ma-
nera no invasiva. Presenta una sensibilidad y especificidad del 90% y
La reserva fraccional de flujo (FFR) es el procedimiento de referencia estándar 80% para la detección de EAC anatómicamente significativa respecto a
para guiar la revascularización coronaria percutánea, con recomendaciones ACI y una sensibilidad y especificidad del 89% y 87% para la detección
clase IA de la European Society of Cardiology y clase IIA de la American Heart de EAC funcionalmente significativa respecto a la FFR . Sin embargo,
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Association . su uso no está del todo extendido dada su limitada disponibilidad en
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algunos sitios, su elevado coste y alto consumo de tiempo en adquisi-
La medición de la FFR se basa en la relación entre la presión arterial coro- ción y post-procesado.
naria y el flujo sanguíneo. Durante un estado de hiperemia máxima, existe • Coronariografía por tomografía computarizada (C-TC) (Figura 1 y
una relación lineal entre la presión coronaria y el flujo, ya que la resistencia Figura 2). Es una prueba rápida y relativamente accesible. En la últi-
periférica es mínima y, por consiguiente, constante. Para medir la FFR de una ma década se ha convertido en la principal herramienta para descartar
lesión coronaria se introduce un microcatéter equipado con un sensor de EAC, valorar la anatomía coronaria y establecer el grado de estenosis.
presión en la arteria coronaria. Después de la inducción de hiperemia máxi- Presenta una sensibilidad y especificidad del 97% y 78% para la de-
ma, usando un agente vasodilatador intravenoso o intraarterial, se registra el tección de EAC anatómicamente significativa comparado con la ACI.
gradiente de presión a través de la lesión, y se calcula la FFR como la presión Respecto a la FFR, posee una sensibilidad del 93% y una especificidad
coronaria media distal a la estenosis dividida por la presión aórtica media. Las únicamente del 53% para la detección de EAC funcionalmente signifi-
estenosis coronarias con una FFR < 0,75 son hemodinámicamente significa- cativa . Dentro de sus limitaciones se encuentra la sobrestimación de
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tivas, mientras que las lesiones con una FFR > 0,80 excluyen isquemia, con la severidad de las lesiones coronarias en comparación con la ACI, en
un valor predictivo negativo del 95%, existiendo una zona gris entre ambos especial en placas severamente calcificadas, así como un pobre valor
valores . predictivo en la identificación de las estenosis hemodinámicamente
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significativas .
(2)
Sin embargo, a pesar de la evidencia que respalda el uso de la FFR invasiva y Sin embargo, ofrece un gran detalle anatómico del árbol coronario
las recomendaciones de las guías actuales, la implementación rutinaria de la que puede ser de interés clínico. La cuantificación de la FFR de forma
FFR en los procedimientos de revascularización sigue siendo baja (se estima no invasiva, utilizando los datos obtenidos mediante la C-TC es una
que se emplea únicamente en un 10-20% de los procedimientos realizados) de las propuestas más recientes para obtener en una única prueba
(2) . Según la última encuesta internacional realizada por la Asociación Euro- de imagen información estructural y funcional de la vascularización
pea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas, más del 70% de las coronaria.
decisiones sobre el manejo de lesiones moderadas, se basaron únicamente
en la apariencia angiográfica .
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Las razones que pueden explicar la infrautilización de la FFR incluyen su
naturaleza invasiva, la necesidad de instrumentos costosos adicionales, la
duración del procedimiento y el miedo a los riesgos relacionados con la
instrumentación dentro de las arterias coronarias. Además, la idea de que
los pacientes con estenosis estimadas visualmente pueden beneficiarse de
la intervención aún parece estar profundamente arraigada.

Evaluación no invasiva
de la enfermedad arterial coronaria

En pacientes con riesgo intermedio de EAC significativa, las recomendaciones
actuales para la selección de la técnica no invasiva óptima son amplias.
Figura 1. Coronariografía-TC en paciente con hipercolesterolemia y
antecedentes familiares de cardiopatía isquémica que acudió por dolor
Estas recomendaciones se basan en la probabilidad de tener enfermedad co- torácico inespecífico al realizar ejercicio. El estudio demostró una placa
ronaria, en las preferencias y características de cada paciente, en la disponibili- predominantemente no calcificada en el segmento distal de la arteria
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dad de las distintas técnicas y en la experiencia de cada centro . coronaria derecha que provocaba estenosis > 70% (flechas en A, B, C y D).
• Tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT). Es En dicha lesión se estimó una FFR-TC de 0,62 (E). Se solicitó coronariografía,
una técnica útil para evaluar la perfusión miocárdica de forma cualitati- que demostró la estenosis (flecha en F). El paciente fue tratado mediante
va o semicuantitativa. Presenta una sensibilidad del 87% y una especi- implantación de stent

RETIC. 2020 (Jul); 3 (2): 6-10 7