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• Artículos de revisión
artículo 02

Limitaciones La evidencia actual muestra que la FFR-TC puede ser un complemento impor-
tante de la C-TC para la toma de decisiones clínicas y el manejo del paciente,
reduciendo la tasa de pruebas invasivas innecesarias y el coste en atención
Uno de los factores que influye significativamente en la cuantificación de la sanitaria.
FFR-TC es la calidad de las imágenes obtenidas mediante C-TC. Los artefactos
de movimiento, el endurecimiento del haz por la presencia de ateromatosis
calcificada coronaria y el ruido de la imagen desempeñan un papel importan- Ideas para recordar
te. Estos problemas pueden minimizarse mediante el uso de betabloqueantes
para reducir la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, • El beneficio clínico de la revascularización de lesiones coronarias se limita
y mediante la administración de nitratos sublinguales para dilatar las arterias a aquellas lesiones causantes de isquemia y no únicamente al grado de
coronarias. Dado que la exactitud de la FFR-TC depende de la precisión con la estenosis.
que se lleve a cabo la segmentación coronaria, la calidad de la imagen debe ser • La FFR-TC se puede estimar de forma no invasiva, mediante métodos de
un objetivo primordial en la adquisición de la C-TC . dinámica de fluidos computacional aplicados a protocolos estándar de
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C-TC, sin necesidad de mayor exposición a radiación ni administración de
Por otra parte, para el cálculo computacional de la FFR-TC se toman en cuenta adenosina.
determinadas premisas fisiológicas que no tienen por qué cumplirse siempre, • Múltiples estudios han demostrado un aumento en la precisión diagnósti-
de manera que la precisión diagnóstica de la FFR-TC en comparación con la ca y especificidad de la C-TC estándar al añadir el cálculo de FFR-TC.
FFR puede verse afectada por las diferencias específicas de cada paciente. Por • La FFR-TC, aunque todavía posee limitaciones para su uso rutinario, se per-
ejemplo, la respuesta de la microcirculación a los vasodilatadores y las condi- fila como una técnica de gran utilidad clínica para establecer el significado
ciones fisiológicas individuales pueden afectar a parámetros como la densidad funcional de la estenosis coronaria.
de fluidos y viscosidad. La viscosidad es asumida a partir de la concentración
de hematocrito/hemoglobina y, cuando está en el rango normal, tiene una
influencia mínima en la FFR-TC. Sin embargo, bajo condiciones de anemia se- Bibliografía
vera, la viscosidad reducida puede afectar el cálculo de la FFR-TC. La magnitud
de tal impacto aún no se conoce. 1. Chinnaiyan KM, Akasaka T, Amano T, et al. Rationale, design and goals of the
Heart Flow assessing diagnostic value of non-invasive FFRCT in Coronary
La interpretación de la FFR-TC requiere una apreciación de los valores más dis- Care (ADVANCE) registry. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017; 11 (1): 62-67.
tales al área de estenosis, y no sólo inmediatamente a nivel de la misma, como 2. Tesche C, De Cecco CN, Albrecht MH, et al. Coronary CT angiography-deri-
suele hacerse en la FFR invasiva. Aún no existe una distancia específica estanda- ved fractional flow reserve. Radiology 2017; 285 (1): 17-33.
rizada, desde el área de estenosis, para realizar dicha medición. En un pequeño 3. Lim SH, Flammer AJ, Yoon MH, et al. The long-term effect of coronary stent
estudio de cohortes, Kueh et al. demostraron que el 44% de los pacientes con on epicardial and microvascular endothelial function. Circ Cardiovasc Interv
FFR-TC < 0,8 en los vasos distales tenían una FFR-TC > 0,8 a menos de 2 cm de la 2012; 5 (4): 523-529.
estenosis angiográfica . Es posible que se requiera evaluar con mayor precisión 4. Mathew RC, Gottbrecht M, Salerno M. Computed tomography fractional
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una aproximación estandarizada de la lesión para la valoración de la FFR-TC. flow reserve to guide coronary angiography and intervention. Intervent Car-
diol Clin 2018; 7 (3): 345-354.
Hasta la fecha no se ha valorado la FFR-TC en pacientes con bypass coronario o 5. Zimmermann FM, Ferrara A, Johnson NP, et al. Deferral vs. performance of
sospecha de reestenosis en el stent. percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coro-
nary stenosis: 15-year follow-up of the DEFER trial. Eur Heart J 2015; 36 (45):
Además de las limitaciones técnicas, existen otros obstáculos generales que 3182-3188.
hasta ahora han impedido una integración más generalizada de la FFR-TC en 6. Zarins CK, Taylor CA, Min JK. Computed fractional flow reserve (FFTCT)
los flujos de trabajo rutinarios. Por ejemplo, el tiempo de posprocesado para derived from coronary CT angiography. J Cardiovasc Transl Res 2013; 6 (5):
la determinación la FFR-TC puede ser largo y es variable según el método de 708-714.
evaluación utilizado. El algoritmo actualmente disponible comercialmente, 7. Toth GG, Toth B, Johnson NP, et al. Revascularization decisions in patients
aprobado por la FDA, requiere que los datos de la C-TC sean enviados a un with stable angina and intermediate lesions: results of the international
laboratorio central para su análisis, donde los resultados de la FFR-TC son de- survey on interventional strategy. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7 (6): 751-
vueltos en 1-4 horas. Esto puede limitar la aplicación clínica especialmente en 759.
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situaciones de emergencia . 8. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41 (3): 407-
Existen otros algoritmos que se pueden utilizar localmente en estaciones de 477.
trabajo y que permiten determinar la FFR-TC en aproximadamente 45 minutos 9. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive
o menos, pero requieren la interacción del médico y, hasta la fecha, muchos tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients
son prototipos en investigación que aún no han sido aprobados por la FDA. En with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probabili-
el futuro, la utilización del deep-learning en el análisis FFR-TC tiene el potencial ty. Eur Heart J 2018; 39 (35): 3322-3330.
de reducir los tiempos de cálculo. 10. Taylor CA, Fonte TA, Min JK. Computational fluid dynamics applied to car-
diac computed tomography for noninvasive quantification of fractional
flow reserve: scientific basis. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (22): 2233-2241.
Conclusión 11. Ball C, Pontone G, Rabbat M. Fractional flow reserve derived from coronary
computed tomography angiography datasets: the next frontier in nonin-
vasive assessment of coronary artery disease. Biomed Res Int 2018; 2018:
La FFR-TC se ha validado como una prueba no invasiva para la evaluación ana- 2680430.
tómica y funcional de la severidad de la EAC, demostrando alta precisión diag- 12. Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Real-world clinical utility and impact
nóstica en comparación con la FFR invasiva. on clinical decision-making of coronary computed tomography angiogra-

RETIC. 2020 (Jul); 3 (2): 6-10 9