Page 8 - RECCMI_Abril_2020

Inglada-Galiana L, Navarro-Cañadas C, Cubero-Moráis P. Adecuación del esfuerzo terapéutico en varón de 83 años que acude por hematuria

Evolución médicas han de ser eficientes (gastar personal y dinero en personas que no
se van a beneficiar le quita la oportunidad de tratamiento a una persona que
realmente lo necesita) . 1
Se iniciaron lavados vesicales. Al día siguiente, mostraba hemoglobina 7,8 g/dl
y se decidió transfusión de dos concentrados de hematíes, oxibutinina por El debate sobre la LET deriva de una cuestión: “todo lo técnicamente posi-
presentar espasmos vesicales, malestar intenso y sensación de sufrimiento; ble, ¿es éticamente aceptable?”. No se trata de un debate técnico. Existen
se pautó analgesia con mórficos y se detuvo la realización de embolectomía valores en conflicto. De ahí que en lo que sigue tengamos que hacer más
arterial. una historia de valores que una historia de la evolución de las técnicas de
soporte vital. Prolongar la vida, que es un valor en sí mismo, puede colisionar
La situación clínica y hemodinámica del paciente era oscilante, lo que hizo con otros valores, como el respeto a las decisiones del paciente, el cuidado
posponer la ligadura de arteria hipogástrica para frenar la hematuria. Los opioi- de la calidad de vida o la atención a otras personas cuando los recursos son
des le ocasionaron vómitos, por lo que se pautaron benzodiacepinas; alcanzó limitados. Existen criterios en la aplicación del LET . 1
4,8 g/dl de hemoglobina, y se transfundieron dos concentrados de hema-
tíes. En ulteriores determinaciones, presentó potasio 7,3 mmol/l y creatinina El modo de articular todos estos elementos se llama “deliberación”, y el obje-
4,52 mg/dl. En la ecografía, se apreciaba nefrectomía izquierda con riñón dere- tivo o término es la “prudencia” o la “responsabilidad”. Se trata de tomar una
cho de tamaño dentro de límites y aneurisma ilíaca común de 3 centímetros. decisión responsable o prudente, o varias, ya que no está dicho que todo el
mundo tenga que tomar la misma decisión. El problema no está en que sean
Durante todo el proceso, se mantuvo informada a la hija, y se acordó con ella una o varias, sino en que sean prudentes o imprudentes. Varias decisiones dis-
y con el paciente la adecuación del esfuerzo terapéutico, no sonda nasogás- tintas entre sí pueden ser prudentes, y también todas pueden ser imprudentes.
trica (SNG), no transfusión, no tratamiento intensivo de la insuficiencia renal La prudencia no se identifica con la unanimidad, ni la imprudencia con la varia-
aguda, no tratamientos quirúrgicos (ligadura de arterias vesicales) y control bilidad . La deliberación es un procedimiento muy clásico (se remonta a Aris-
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estricto de los síntomas que mejoraran su calidad de vida, ya que se encon- tóteles), pero conviene no confundir la deliberación actual con la clásica. La
traba en situación de final de la misma. Progresivamente se fue deteriorando, deliberación clásica fue siempre aristocrática, elitista: únicamente ciertos suje-
con disminución del nivel de consciencia, comienzo de fiebre (no se pauta- tos especialmente cualificados tenían la capacidad de deliberar. Sin embargo,
ron antibióticos pero sí medidas físicas) y pausas de apnea con respiración la deliberación ha de tener en cuenta a todas las partes interesadas. Y cuando
tipo gasping. Se colocó una bomba de midazolam con morfina, medidas de la cuestión es importante, conviene que, además, se haga de forma colectiva,
confort y soporte emocional para él y la familia. Fue exitus. como sucede en los comités de ética. Tal es la fórmula para resolver los proble-
mas morales, y también los relativos a la LET . 3
Discusión y conclusiones Llamamos adecuación del esfuerzo terapéutico a la retirada o no instaura-
ción de tratamientos, o a cualquier otra medida que, a juicio de los profe-
sionales, constituya algo fútil, pues, dado el mal pronóstico de la persona en
Durante el quehacer médico, se presentan situaciones en las que el trata- cantidad de tiempo o calidad de vida, sólo va a contribuir a prolongar en el
miento que se indica a un paciente no hace más que alargar su agonía y tiempo una situación en la que no se prevé mejoría. Este proceso no significa
sufrimiento, en vez de ayudar a su recuperación. Es aquí donde aparece la abandonar/limitar, ni hacer “menos esfuerzo”, sino reorientar este esfuerzo,
disyuntiva de seguir o no seguir tratando. incluso haciendo más “intensivo” el control sintomático, por lo que nos pare-
ce más acertado hablar de “adecuación”.
La peculiaridad de este caso es que es bastante frecuente en los servicios de
Medicina Interna, y no así en Cuidados Intensivos. Engloba varios aspectos, Este proceso es, en la práctica clínica, complejo, y para ello es recomendable
como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), el no encarnizamiento te- seguir una serie de etapas que mejoren la calidad de las decisiones:
rapéutico y la evitación de tratamientos fútiles. Todo ello se encuadra en el 1. Informar y acordar con el paciente y los familiares :
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término que mejor describe la conducta que hay que seguir: adecuación del - Buscar con insistencia el asentimiento/acuerdo de los familiares.
esfuerzo terapéutico. El término LET no es del todo apropiado, porque la “li- - El “arte” en la información y el respeto/escucha, poniendo siempre
mitación” también abarca, con frecuencia, procedimientos diagnósticos, no como centro la autonomía del paciente, aunque sus voluntades sean
sólo terapéuticos. Algunos autores han propuesto “adecuación de medidas”, delegadas, favorece enormemente poder alcanzar estos consensos be-
por las connotaciones negativas que puede tener la terminología “limitación néficos.
del esfuerzo”.
2. Informar al personal sanitario de la decisión y de los nuevos objetivos tera-
Tomando los cuatro principios fundamentales de la Bioética (no maleficen- péuticos y de cuidados.
cia, beneficencia, autonomía y justicia), la LET se justifica de manera completa. 3. Registrar en la historia clínica la situación, los documentos pertinentes, los
La no maleficencia establece que únicamente aquellos tratamientos con una motivos y las concreciones de esta decisión.
relación riesgo/beneficio positiva se deberían aplicar, por lo que la termina- 4. Revisar con frecuencia, a diario, esta decisión.
ción o no aplicación de tratamientos que sólo alargan la vida artificialmente, 5. Plantear protocolos de sedoanalgesia si es necesario con el objetivo de
sin mayores beneficios, apoyan este principio. La beneficencia aboga por mantener el confort del paciente, incluso, en ocasiones, de forma anticipa-
algo similar a lo anterior, pero de una forma activa. La autonomía indica que da si se prevé tras la limitación una escalada sintomática.
si la decisión de la LET nace del paciente, debe tomarse en consideración en 6. Ubicar al paciente, si es posible, en una habitación individual.
todo momento para hacer valer la calidad del individuo que tiene cada pa- 7. Llevar a cabo lo que en las plantas de hospitalización se denomina “aisla-
ciente. La justicia, tradicionalmente no considerada en el momento de justi- miento paliativo”, respetando el acompañamiento familiar, flexibilizando el
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ficar la LET, señala que los recursos deben ser bien distribuidos y las acciones régimen de visitas y ofreciendo acompañamiento psicológico y espiritual .

4 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 3-5