Page 39 - RECCMI_05_2021

Garrido-Moriana NJ y González-Martínez F. Posible fístula de líquido cefalorraquídeo tras PCR SARS-CoV-2

La primera herramienta diagnóstica es demostrar la presencia de LCR en las mente frecuente en pacientes con fractura de la base del cráneo. Estas fístu-
secreciones nasales mediante el uso de marcadores bioquímicos específicos las se clasifican en dos según su etiología: traumáticas (a su vez secundarias a
como el test de beta-2-transferrina. traumatismos o a procedimientos quirúrgicos) y espontáneas.
Se consigue recoger muestra de posible LCR y se solicita dicho test y una Para realizar el diagnóstico hay que demostrar la salida de LCR y también
5
tomografía axial computarizada (TAC) de senos paranasales y cortes finos identificar el punto exacto de la lesión . Lo más estudiado hasta el momento
óseos para tratar de identificar el lugar exacto de la lesión. En dicho TAC no se ha sido el manejo de las fístulas de LCR postraumáticas.
observan claros defectos de la lámina cribosa y el test de beta-2-transferrina
finalmente no es diagnóstico por la escasez del volumen de muestra. Dado el antecedente traumático mediante realización de PCR nasofaríngea
y según la anatomía nasal (Figura 1), lo primero que hay que intentar es la
Ante la persistencia clínica de rinolicuorrea, se decide continuar con el pro- visualización directa del defecto óseo en la lámina cribosa mediante fibros-
ceso diagnóstico y solicitar al servicio de Medicina Nuclear una cisternografía copia nasal directa. Si se evidenciara salida de líquido, hay que demostrar la
con radionúclidos, técnica empleada para certificar la aparición de fístulas naturaleza de ese líquido mediante el uso de marcadores bioquímicos es-
sobre todo de etiología traumática. pecíficos6, como la β2-transferrina (β2-Tr) y la proteína β-traza (p-βT), que
tienen una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de fístula
Para llevar a cabo esta técnica se administra, por punción lumbar, un medio de LCR.
de contraste a base de gadolinio; se colocan cuatro torundas para tratar de
evidenciar la salida de LCR (en ambas fosas nasales y en ambos conductos
auditivos externos). Se realizan a las 2 h y 24 h controles gammagráficos y
determinaciones semicuantitativas de las torundas de localización nasal y en Estructura esquelética
CAE, bilaterales, donde se obtienen unas cifras absolutas de licuorrea nasal
bilateral con predominio derecho:
• Fosa nasal derecha: 34.974 cuentas por minuto (cpm) (2 h) y 31.272 cpm
(24 h).
• Fosa nasal izquierda: 14.660 cpm (2 h) y 6.263 cpm (24 h).
• Oído izquierdo: 60 cpm (2 h) y 2 cpm (24 h).
• Oído derecho: 63 cpm (2 h) y 0 cpm (24 h).
Evolución

Finalmente, tras haber estimado el diagnóstico de fístula de LCR postrau-
mática tras la realización de PCR SARS-CoV-2, la paciente dejó de emitir LCR
nasal. Apareció una cefalea tras la punción lumbar que podría interpretarse
como síndrome de hipotensión liquoral.

Actualmente la paciente está en seguimiento en consultas externas y no ha
vuelto a presentar otro episodio de rinolicuorrea.

Diagnóstico Figura 1. Anatomía nasal.

Fistula de líquido cefalorraquídeo tras la realización de PCR para SARS-CoV-2. El diagnóstico de la fístula de LCR debe ser rápido por las complicaciones
derivadas de no tratarla. Así, una fístula de LCR que se mantiene durante me-
ses tiene un 57% de probabilidad de desarrollar una meningitis . Por ello,
7
Discusión y conclusión algunos autores consideran la cisternografía con tomografía multidetectores
como el procedimiento de elección para identificar el lugar de las fístulas de
LCR (Figura 2).
En nuestro conocimiento únicamente hay descrito en Estados Unidos un
caso de fístula de LCR iatrogénica después de un exudado nasofaríngeo para En cuanto al tratamiento se debe valorar principalmente la topografía y la
COVID-19. Sin embargo, era un paciente con un defecto no diagnosticado característica de la fractura. Algunos estudios publicados se inclinan por la
8
en la celdilla etmoidal que ya estaba presente en imágenes del 2017 provo- realización de técnicas endoscópicas para el cierre de la fístula ya que dis-
4
cándole un encefalocele posterior . Por tanto, nuestro caso sería el primero minuye el riesgo de recurrencia frente a cirugía abierta. En la mayoría de los
de daño iatrogénico a una persona sin ningún tipo de antecedente ni de centros el tratamiento inicial es conservador (del 77 al 90% de los casos se
alteración previa en el área nasal. resuelven de manera autolimitada en las primeras cuatro semanas) sin que
exista evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos disminuya la inci-
La PCR es la prueba de elección para diagnosticar SARS-CoV-2. La técnica dencia de infecciones meníngeas.
consiste en la toma de la muestra con un hisopo fino y flexible que se intro-
duce por una narina hasta alcanzar la nasofaringe, dejándolo varios segun- Para concluir, este caso clínico demuestra que puede existir iatrogenia tras
dos y retirándolo lentamente mientras se gira para absorber las secreciones. una PCR nasofaríngea para SARS-CoV-2. Por ello, se deberían considerar ade-
Esta toma va seguida de otra en faringe. cuada utilización de la técnica de recogida o bien de cribado alternativos
como el exudado salival, sobre todo con pacientes que ya presenten defec-
A día de hoy sabemos que la fístula de líquido cefalorraquídeo (salida anor- tos conocidos de la base del cráneo o algún tipo de predisposición a formar
mal de LCR, en general por rotura de la aracnoides y duramadre) es relativa- fístulas tras este procedimiento.

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (Abril); 6(1): 36-38 37