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Guzmán-García M, Fernández-Ávila ML, Ramiro-Ortega E, Moreno-Conde M.
Complejidad en el paciente frágil joven: dificultad para la asistencia y la atención

Antecedentes personales aspartato transaminasa 185 U/l, alanina transaminasa 236 U/l, fosfatasa
alcalina 277 U/l).
• Colangio-resonancia magnética (RM). Probable estenosis benigna de papi-
Paciente de 63 años con antecedentes de miastenia gravis con afectación la. Quiste hepático milimétrico. Resto sin hallazgos patológicos.
ocular seronegativa (anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y anti-MuSK, es-
timulación nerviosa repetitiva) en seguimiento por el Servicio de Neurología
de referencia durante más de 10 años. Además, se sumaba el diagnóstico de Evolución
mieloma múltiple IgA lambda en los 2 años previos, asociado a insuficiencia
renal crónica con filtrado glomerular (FG) medio según estimación del mode-
lo CKD-EPI: 23,2 ml/min/1,73m . Como otras patologías de interés, presenta- La paciente presentó elevación de enzimas colestásicas, descartándose altera-
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ba artritis reumatoide seropositiva, en tratamiento con prednisona 5 mg/día ciones relevantes en la estructura hepatobiliar. Tras realización de serología de
y analgésicos como fentanilo transdérmico a dosis bajas y rescate con trata- patógenos hepatotropos, se descartó patología infecciosa. Se decidió biopsia
mientos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a demanda. Osteoporosis se- hepática y retirar la medicación antibiótica con mejoría de parámetros ana-
cundaria a tratamiento farmacológico y cambios artrósicos degenerativos se- líticos hepáticos. Durante su estancia hospitalaria, la familia describió fallos
veros precisándose, a los 56 años, colocación de prótesis de rodilla, que, unida cognitivos y deterioro del funcionamiento global progresivo previo a la hos-
a sarcopenia, implicaba afectación de la movilidad, precisando bastón inglés pitalización, con episodios frecuentes de desorientación y clínica confusional.
para deambulación y ayuda para actividades de la vida diaria. Hipertensión La clínica descrita no impresionaba de trastorno afectivo mayor ni cumplía
arterial en tratamiento con polifarmacia y déficit absortivo de vitamina B con criterios de trastorno depresivo. Se realizó RM craneal, que presentaba atrofia
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macrocitosis, para lo que se realizaron estudios endoscópicos digestivos sin corticosubcortical de predominio frontotemporal, junto con punción lumbar
alteraciones macroscópicas. Destacaba, asimismo, el diagnóstico de trastorno sin criterios infecciosos y marcadores autoinmunitarios negativos.
adaptativo en seguimiento por parte del Servicio de Salud Mental.

Diagnósticos
Enfermedad actual

• Neumonía relacionada con cuidados sanitarios, en paciente con afectación
Acudió al Servicio de Urgencias por referir malestar general de 3-4 días de evo- del sistema inmune.
lución, tos con mucosidad verdosa, fiebre sin termometrar (pero con sensación • Enfermedad renal crónica agudizada.
febril). Dolor muscular generalizado y costal izquierdo. Negaba disnea, alteración • Hepatitis de probable origen medicamentoso.
gastrointestinal o urinaria. Sin otra sintomatología acompañante. En los días previos, • Deterioro neurocognitivo en probable relación con demencia frontotemporal.
la paciente había suspendido el tratamiento con bortezomib (utilizado para mielo-
ma múltiple IgA) por reacción eritematosa generalizada. Además, recientemente
presentó una crisis miasténica con afectación ocular sin repercusión respiratoria tras Discusión y conclusiones
administración de levofloxacino, que mejoró tras tratamiento con piridostigmina.
En la exploración clínica, destacaba regular estado general, consciente, orientada,
colaboradora. Eupneica con gafas nasales en reposo, SatO basal de 95% y frecuen- La fragilidad es común en nuestra práctica clínica, particularmente en
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cia cardíaca de 90 lpm. Palidez mucocutánea y datos de deshidratación. Reacción personas mayores con afecciones crónicas complejas, pero dicha situa-
eritematosa en cuatro extremidades y tronco. Tensión arterial: 113/43 mmHg. Aus- ción no es tan frecuente ni tan estudiada en pacientes más jóvenes. La
cultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, hipoventilación generalizada con cre- evidencia disponible demuestra el valor del concepto de la fragilidad
pitantes en base y campo medio izquierdo. Resto sin hallazgos relevantes. como predictor de resultados adversos sobre todo en personas mayores.
Si bien actualmente existe una falta de consenso sobre la mejor forma de
evaluar y estratificar dicha fragilidad en la práctica habitual, existen varias
Pruebas complementarias opciones para ello, como la aplicación de escalas tipo Rockwood, Fried,
SHARE-FI, FRAIL, Edmonton, Lawton y Brody, etc., y elementos pronósticos
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como la herramienta PROFUND y PROFUNCTION . Estas escalas se basan
• Analítica de sangre. Hemoglobina 14,5 g/dl, volumen corpuscular medio en marcadores individuales, como funcionalidad, plurimedicación y capa-
100,8 fl, hemoglobina corpuscular media 32,3 pg, plaquetas 126 x 10^3/µl, cidades en las actividades de la vida diaria; ofreciendo un medio factible
leucocitos 11,04 x 10^3/µl (N 9.570 L 760). Coagulación básica sin altera- de detección. Dicha identificación puede brindar una oportunidad para
ciones con fibrinógeno 921 mg/dl, glucosa 133 mg/dl, urea 168 mg/dl, al- retrasar la progresión a través de intervenciones proactivas, evitando o
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búmina 2,8 g/dl, creatinina 3,22 mg/dl (FG CKD-EPI: 14,6 ml/min/1,73 m ), minimizando aquellos problemas clínicos o sociales en estos pacientes,
GPT 36 U/l, proteína C reactiva (PCR) 349 mg/dl, procalcitonina (PCT) 0,57 guiándonos en las medidas preventivas que pudieran evitar ingresos hos-
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ng/ml. Calcio corregido con albúmina 11,2 mg/dl. Resto sin alteraciones. pitalarios y/o comorbilidades con afectación del bienestar del paciente .
• Gasometría arterial: pH 7,55; CO 36,2; HCO 31,7. El abordaje de este tipo de pacientes, habitualmente, no se realiza de for-
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• Serología. Virus influenza A, B y virus respiratorio sincitial negativos. ma integral , lo que puede influir de modo negativo en su situación actual
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• Radiografía posteroanterior y lateral de tórax impresionaba de infiltrado y evolución futura.
retrocardíaco que se apreciaba mejor en proyección lateral, con valoración
dificultosa al presentarse poco inspirada.
• Ecografía abdominal. Dilatación de vías biliares. Bibliografía
• Control analítico. Mejoría de parámetros analíticos con normalización de
formula leucocitaria y práctica normalización de reactantes de fase aguda 1. Bodenheimer T, Berry-Millett R. Follow the money: controlling expen-
(PCR 9,5 mg/l), pero con presencia de elevación de enzimas hepáticas ditures by improving care for patients needing costly services. N Engl J
(lactato deshidrogenasa 444 U/l, gamma glutamiltransferasa 1.034 U/l, Med. 2009; 361(16): 1521-1523. doi: 10.1056/NEJMp0907185.

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 20-22 21