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Zamora-Martínez I, Hernández-Alonso L, Sánchez-Arenas MC, Rodríguez-García M, Murcia-Zaragoza J.
Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y de mejorar la continuidad asistencial

ciencia renal crónica, en seguimiento por el Servicio de Nefrología. Presenta- realizar una valoración integral exhaustiva (VIE), que debe incluir: valoración
ba anemia ferropénica en seguimiento por su médico de Atención Primaria. integral clásica (clínica, funcional/fragilidad, cognitiva, afectiva y sociofamiliar),
Seguía tratamiento habitual con 14 fármacos: bisoprolol, hidroclorotiazida, valoración pronóstica, valoración farmacológica, valoración de la autogestión/
furosemida, digoxina, fenofibrato, omeprazol, acenocumarol, letrozol, hidro- activación y valoración de preferencias (Tabla 1).
ferol, paracetamol, alprazolam. Sulfato ferroso, dexclorfeniramina e indacate-
rol/glicopirronio. Nuestra paciente presentaba Barthel basal de 85 puntos con una prueba de
velocidad de la marcha alterada (fragilidad), y la situación cognitiva era adeu-
Presentó un primer ingreso por insuficiencia cardíaca (IC) en el Servicio de Car- dada (Pfeiffer: 2 errores), pero se detectó una situación de labilidad emocional
diología; la ecocardiografía mostró ventrículo izquierdo no dilatado con frac- relacionada con el fallecimiento reciente del cónyuge, y datos de sobrecarga
ción de eyección entre 50-55%, insuficiencia aórtica moderada e hipertensión intensa de cuidados en su hija, que actuaba de cuidadora principal. Paciente
de la arterial pulmonar moderada. Tras tratamiento deplectivo, la paciente fue y cuidadora fueron informadas de la situación pronóstica y necesidades pa-
dada de alta para continuar en seguimiento ambulatorio. Dos meses después, liativas (PROFUND > 11 puntos y NECPAL positivo), y se reforzó un mejor co-
presentó nuevo episodio de descompensación de IC, siendo el factor desen- nocimiento sobre la enfermedad y preparación de la cuidadora para asumir
cadenante el empeoramiento de anemia ferropénica (hemoglogina 7,2 g/dl). cuidados por parte del equipo de Enfermería Gestora de Casos Hospitalarios
En la tomografía computarizada (TC) abdominal, se identificó engrosamiento (EGCH). Además, se exploraron diferentes escenarios clínicos: ¿cómo actuar y
de la pared del colón ascendente de 2,7 cm, a valorar por endoscopia la po- con quién contactar en caso de empeoramiento de síntomas en domicilios?,
sibilidad de neoplasia. Se solicitó estudio endoscópico diferido. Tercer ingreso ¿cuándo plantear un ingreso programado?, ¿quién tomaría las decisiones en
por nueva agudización del cuadro de IC desencadenado por infección respira- caso de que la paciente no pudiera responder? También se valoró la necesidad
toria aguda; en el área de Urgencias, se decidió tratamiento domiciliario con la de continuar con el tratamiento anticoagulante y la realización de exploracio-
unidad de Hospitalización a Domicilio. Sin embargo la paciente reingresó por nes endoscópicas. Por otra parte, se estableció como médico de referencia al
cuarta vez a los 10 días del último ingreso por mala evolución clínica, y aumen- médico internista adscrito al centro de salud, quien asumió los cuidados de
to de su disnea basal hasta ser de reposo. la paciente en el ingreso actual y elaboró, en colaboración con el médico de
Atención Primaria, el plan de acción personalizada (PAP) (Tabla 1), teniendo
presentes los deseos y preferencias de la paciente y cuidadora. Tanto el equipo
Pruebas complementarias de EGCH como la enfermera de Atención Primaria entienden y son partícipes
en la elaboración del PAP y reconocen a los médicos referentes en caso de ser
Datos de laboratorio: urea 123 g/dl, creatinina 2,1 g/dl, NT-proBNP 16.265 pg/ necesarias valoraciones futuras. Dentro del PAP, se consideró contactar con las
dl, hemoglobina 7,2 g/dl, hematocrito 24%, VCM 69 y HCM 21. otras especialidades médicas que habían intervenido en el último año (Ne-
frología, Cardiología, Oncología), decidiéndose suspender citas de consultas
En los pacientes pluripatológicos, especialmente si muestran datos de labi- programadas y valoraciones puntuales si el internista referente lo consideraba
lidad clínica, además de las pruebas complementarias habituales, hemos de oportuno.

VIE Herramientas PAP y diseño de intervenciones
• Identificación de condición de pluripatología
(categorías A1, B2, G1, G2)
Clínica Historia clínica • Plan de cuidados médicos por equipo
de referencia
• Simplificación actividad en consultas
• Fragilidad funcional
• Índice de Barthel
Valoración integral Funcional/fragilidad • Inclusión en programa de actividad física
• Prueba de velocidad marcha/SPBB
multicomponente domiciliaria
Cognitiva Test de Pfeiffer Programa de rehabilitación cognitiva
Afectiva Escala de Yasavage Apoyo emocional
• Escala de Gijón Valoración por trabajador social: ayuda doméstica
Sociofamiliar
• Índice de esfuerzo del cuidador y tramitación Ley Dependencia
• Índice PROFUND
Valoración pronóstica Información pronóstica
• Índice NECPAL
Adecuación y conciliación terapéutica,
Valoración farmacológica Criterios STOPP-START
simplificándose tratamiento farmacológico
• Empoderamiento y educación sanitaria
• Grado de conocimiento sobre su enfermedad
Valoración de autogestión/activación • Identificación equipo de referencia y vías
• Preparación de la familia para asumir cuidados
de contacto
Valoración de diferentes escenarios: • Visitas periódicas en domicilio programadas
• Continuación de tratamiento anticoagulante
• Realización de estudios endoscópicos y a demanda
Valoración de preferencias • Medidas de soporte: necesidad de ventilación • Tratamiento precoz de las descompensaciones
• Ingresos sanitarios programados en domicilio, en caso de empeoramiento
ingreso programado, desestimándose estudios
• Necesidad de institucionalización endoscópicos e ingreso en UCI
• Valoración espiritual
Tabla 1. Elementos de la valoración integral exhaustiva (VIE), herramientas que se han de utilizar, y diseño y elaboración del plan de acción personalizado (PAP)

18 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 17-19