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Revista Española de
Casos Clínicos

en Medicina Interna
Spanish Journal of Case Records in Internal Medicine

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 17-19
Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos.

La importancia de elaborar un plan de acción personalizado
y de mejorar la continuidad asistencial

Irene Zamora-Martínez , Leonor Hernández-Alonso , María del Carmen Sánchez-Arenas , Macarena Rodríguez-García , José Murcia-
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1
1
2
Zaragoza 1
1 Servicio de Medicina Interna. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). España
2 Enfermería Gestora de Casos Hospitalarios. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). España
3 Hospitalización a Domicilio. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante). España
Recibido: 01/03/2020
Aceptado: 01/03/2020
En línea: 31/03/2020
Citar como: Zamora-Martínez I, Hernández-Alonso L, Sánchez-Arenas MC, Rodríguez-García M, Murcia-Zaragoza J. Reingreso hospitalario en pacientes pluripato-
lógicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y de mejorar la continuidad asistencial. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar);
5(Supl 1): 17-19. doi: 10.32818/reccmi.a5s1a7.
Cite this as: Zamora-Martínez I, Hernández-Alonso L, Sánchez-Arenas MC, Rodríguez-García M, Murcia-Zaragoza J. Polypathological patients readmission. The
importance of developing an individualized plan and improving healthcare continuity. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 17-19. doi:
10.32818/reccmi.a5s1a7.
Autor para correspondencia: José Murcia-Zaragoza. jomurza2@gmail.com

Palabras clave Resumen
▻ Continuidad asistencial Mujer de 87 años, con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca, que ingresó en nuestro hospital por
▻ Pluripatología cuarta vez en el último año, habiendo transcurrido 10 días desde la última atención hospitalaria. La paciente
▻ Reingreso hospitalario fue captada por el equipo de Enfermería Gestora de Casos Hospitalarios, procediéndose de forma conjunta
▻ Planes de cuidados entre profesionales sanitarios, paciente y familiares a la elaboración de un plan de acción personalizado,
personalizados
e incluyéndola en el plan de asistencia continuada al paciente con pluripatología. Se consiguió una mejoría
en la calidad de vida y grado de satisfacción del paciente, cuidador y equipo terapéutico, minimizando hos-
pitalizaciones y atenciones urgentes.

Keywords Abstract
▻ Continuity of patient care 87-year-old woman with a main diagnosis of heart failure who is admitted to our hospital for the fourth time
▻ Polypathological in the last year, 10 days after the last hospital care. The patient was captured by the hospital case management
▻ Patient readmission nursing team, drawing up a personalized action plan jointly between health professionals, patients and family
▻ Personalized care plans members and including it in the plan of continued assistance to patients with pluripatology. An improvement in
the quality of life and degree of satisfaction of the patient, caregiver and therapeutic team is achieved, minimizing
hospitalizations and urgent care.

Puntos destacados susceptibilidad, vulnerabilidad y labilidad clínica que conlleva la frecuente de-
▻ Es fundamental diseñar para cada paciente pluripatológico un plan manda de atención por agudizaciones intercurrentes y reingresos hospitalarios
de acción personalizado (PAP) que surja de una valoración integral que agravan todavía más su situación clínica con un deterioro progresivo de su
exhaustiva (VIE). autonomía y capacidad funcional . 1
▻ Se debe identificar un equipo de referencia que se encargue de diseñar
y asegurar el recorrido de estos pacientes en el sistema de salud, coor-
dinando sus necesidades y tratamientos. Historia clínica: antecedentes,
enfermedad actual y exploración física

Introducción
Mujer de 87 años, con antecedentes de fibrilación auricular anticoagulada
y portadora de marcapasos en seguimiento por el Servicio de Cardiología;
La presencia de pluripatología no sólo se ha asociado a elevada morbimorta- carcinoma de mama infiltrante pobremente diferenciado, en tratamiento
lidad, sino que además estos pacientes están más expuestos a una especial con hormonoterapia en seguimiento por el Servicio de Oncología; insufi-

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