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Zamora-Martínez I, Hernández-Alonso L, Sánchez-Arenas MC, Rodríguez-García M, Murcia-Zaragoza J.
Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y de mejorar la continuidad asistencial

Diagnósticos concreta), por lo que gran parte de sus cuidados se centraban en modifi-
caciones del tratamiento diurético. Sin embargo, otras condiciones cróni-
cas, como la enfermedad renal crónica, neoplásica, la presencia de anemia
• Paciente pluripatológica (categoría A, B y G) con PROFUND > 11 puntos. sintomática, la labilidad emocional y sociofamiliar, la polifarmacia y otras,
• Fragilidad funcional (Barthel y Pfeiffer). tienen un papel desestabilizador que debe ser valorado. El diagnóstico que
• Labilidad clínica, emocional y sociofamiliar. más representa la situación de nuestra paciente es el de pluripatología, de
• Necesidades de asistencia paliativa y atención domiciliaria. hecho, el paciente anciano con IC constituye el paradigma del paciente
pluripatológico, siendo importante identificar esta circunstancia en la his-
toria clínica.
Evolución
Un segundo aspecto que queremos destacar es la importancia que la Enferme-
ría Gestora de Casos tiene en la identificación de estos pacientes, en la detec-
Tras el alta hospitalaria y la elaboración del PAP en la historia clínica, la paciente y la ción de problemas ocultos mediante la VIE, y en la contribución a la realización
cuidadora son atendidas en domicilio, donde reciben visitas periódicas por Enferme- del PAP y su seguimiento, garantizando su puesta en marcha.
ría de Atención Primaria, que repasa lo acordado en el PAP; también recibe segui-
miento telefónico por parte de EGCH y valoración por Trabajo Social, que gestiona Por último, queremos destacar la necesidad de establecer un PAP en colabora-
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la adquisición de servicio de ayuda a domicilio y tramita la Ley de Dependencia. ción con los diferentes profesionales sanitarios, pacientes y familiares, en el que
Se establecen visitas conjuntas en domicilio por internista, médico de Atención se identifique claramente el equipo terapéutico de referencia, cómo contactar
Primaria referente y Unidad de Hospitalización a Domicilio, reevaluándose periódi- con él, y el diseño de posibles intervenciones y acciones que se deben reali-
camente el PAP. Durante el seguimiento a 6 meses, la paciente ha presentado dos zar de manera coordinada teniendo presentes las preferencias del paciente
episodios de empeoramiento de síntomas, que han sido tratados en domicilio por y familiares.
parte de la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Se percibe una mejoría en la ca-
lidad de vida, grado de satisfacción y conocimiento de la enfermedad, tanto en la
paciente, como en la cuidadora y en el equipo terapéutico de referencia. Bibliografía
1. Bernabeu-Wittel M, Barón-Franco B, Nieto-Martín D, Moreno-Gaviño L,
Discusión y conclusiones Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M. Estratificación pronóstica y abordaje
asistencial de los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017; 217: 410–
419. doi: 10.1016/j.rce.2017.01.011.
El reingreso hospitalario después del alta es un evento frecuente, grave y cos- 2. Facchinetti G, D’Angelo D, Piredda M, Petitti T, Matarese M, Oliveti A, et al.
toso, particularmente frecuente en personas mayores con pluripatología. Pese Continuity of care interventions for preventing hospital readmission of
a la evidencia disponible acerca de que una continuidad asistencial tras el alta older people with chronic diseases: a meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2020;
puede disminuir el número de ingresos, al menos a corto plazo , con el be- 101: 103396. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.103396.
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neficio correspondiente, lo cierto es que su puesta en marcha no termina de 3. Säfström E, Jaarsma T, Strömberg A. Continuity and utilization of health
estandarizarse en la práctica clínica . Uno de los principales motivos de ello es and community care in elderly patients with heart failure before and after
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la dificultad que tienen los profesionales de la salud para identificar la condi- hospitalization. BMC Geriatr. 2018; 18(1): 177. doi:10.1186/s12877-018-
ción de pluripatología de estos pacientes. Pese a que somos conscientes del 0861-9.
enorme impacto que los pacientes pluripatológicos tienen en nuestra activi- 4. Ollero-Baturone M (coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos:
dad asistencial habitual, los diagnósticos se siguen centrando en patologías proceso asistencial integrado, 3.ª ed. Sevilla. Consejería de Salud, 2018. Acce-
organoespecíficas, perdiendo la visión global del paciente. sible en: https://www.juntadeandalucia.es/organismos/salud/areas/calidad-
investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripato-
En todos los ingresos hospitalarios, el diagnóstico principal de esta pacien- logicos (último acceso febrero 2020).
te fue de IC (no identificándose la condición de pluripatología de manera

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 17-19 19