Page 46 - RECCMI_Agosto_2020

Verdejo-Gómez MA, Rivas-Hernández G, Ruiz-Ruigómez M, Corbella-Vázquez L.
Empiema por Streptococcus pyogenes como complicación de neumonía bilateral por SARS-CoV-2 (COVID-19)

completa de lóbulo inferior derecho, afectación en vidrio deslustrado de ló- comendaciones vigentes en el momento de su valoración, hidroxicloroquina
bulo superior izquierdo y masa hipercaptante en mama derecha sugestiva de (200 mg/12 h tras dosis de carga) y metilprednisolona (0,5 mg/kg/día) durante
malignidad (Figura 2). los primeros 5 días.

Evolución

La paciente presentó una evolución favorable: afebril durante su ingreso, con
normalización de función renal y resolución progresiva de la insuficiencia
respiratoria que permitió la retirada de la oxigenoterapia. Se retiró el drenaje
torácico tras 1 semana de ingreso, con drenaje total de 700 ml de líquido
purulento. En cultivo de líquido pleural se aisló Streptococcus pyogenes (gru-
po A) sensible a penicilina (CMI < 1), secuenciándose el tratamiento antibió-
tico dirigido por antibiograma a amoxicilina vía oral tras 7 días de tratamiento
intravenoso. Completó el tratamiento antibiótico dirigido durante un total
de 4 semanas.

Respecto a la lesión mamaria identificada en la TC de tórax, se confirmó su
naturaleza maligna mediante mamografía y biopsia con aguja gruesa. Fue re-
mitida a Ginecología para su posterior seguimiento y tratamiento oncológico.
Diagnóstico
Figura 2. TC de tórax. Derrame pleural derecho con atelectasia y consolidación
(broncograma aéreo) de lóbulo inferior derecho. Puede apreciarse lesión Empiema por Streptococcus pyogenes como complicación de neumonía bila-
mamaria sugestiva de malignidad (flecha)
teral por SARS-CoV-2.
Una primera determinación RT-PCR de SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo
en Urgencias fue negativa, si bien, ante la sospecha clínica, se repitió a las Discusión y conclusiones
48 horas con resultado positivo. Los estudios microbiológicos complemen-
tarios (hemocultivos, antigenuria de Legionella) resultaron negativos. No fue
posible obtener una muestra de esputo. De esta manera, se diagnosticó a la La pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha tenido un impacto in-
paciente de infección por nuevo coronavirus SARS-CoV-2 asociada a derrame conmensurable en nuestra sociedad y en nuestro sistema sanitario, con más
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pleural derecho loculado. Se completó el estudio mediante toracocentesis de 250.000 casos y más de 28.000 fallecidos en España hasta julio de 2020 .
diagnóstica (Tabla 1) con extracción de líquido purulento con pH de 6,9; glu- El escenario de sobrecarga asistencial, la dificultad de acceso a exploraciones
cosa indetectable, y, en tinción de Gram, abundantes leucocitos polimorfonu- complementarias, como la ecografía clínica, por riesgo de contagio y transmi-
cleares con cocos grampositivos en cadenas intra y extracelulares, compatible sión, y el desconocimiento de las manifestaciones clínicas de esta nueva en-
con empiema por cocos grampositivos (Figura 3). fermedad dificultan el diagnóstico y tratamiento de complicaciones comunes
como el derrame pleural complicado. La baja frecuencia de derrame pleural
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en el seno de la neumonía por SARS-CoV-2 nos obliga a establecer un alto
índice de sospecha de complicación, con realización precoz de toracocentesis
diagnóstica.
La coinfección bacteriana es una complicación conocida en diversas infec-
ciones víricas respiratorias, como ocurre en la infección por virus de la gripe;
las guías de práctica clínica recomiendan incluso el uso de antibioterapia
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empírica en caso de detección positiva para virus influenza A . Así se ha
actuado en la neumonía COVID-19, según experiencias previas con otros
coronavirus, como MERS, que asocian hasta un 18% de sobreinfección bac-
teriana . En la escasa experiencia clínica publicada hasta el momento, la tasa
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de coinfección bacteriana en COVID-19 varía desde el 0,6% hasta el 45% ,
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si bien únicamente se recogen estudios retrospectivos con gran heteroge-
neidad.
Respecto al microorganismo en cuestión, se han reportado casos de empiema
por Streptococcus pyogenes sobre otros tipos de neumonía viral, concretamen-
te en infección por virus influenza A . Se postula que la alteración de los me-
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Figura 3. Tinción de Gram de líquido pleural. Abundantes leucocitos canismos inmunológicos producida por la infección viral podría predisponer
polimorfonucleares con cocos grampositivos en cadenas intra y a este tipo de infección piógena. Esto puede ser especialmente relevante en
extracelulares la infección por SARS-CoV-2, donde no sólo se ha descrito una desregulación
del sistema inmune que conlleva un síndrome de respuesta inflamatoria y li-
Se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y clindamicina, y se beración de citocinas, sino que se han empleado múltiples fármacos inmuno-
procedió a la colocación de tubo de drenaje tipo pigtail con técnica Seldinger. supresores (corticoesteroides, anticuerpos monoclonales anti IL-6 o IL-1) que
Como tratamiento específico de COVID-19 la paciente recibió, según las re- predisponen a infecciones bacterianas graves con expresión clínica larvada.

98 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Ago); 5(2): 96-99