Page 26 - RECCMI_Abril_2020

Antón-Martínez J, González-Tena C, Pecero-Hormigo MC, Martín-Rizo L, Rubio-Merino MI.
Neuropatía por déficit de cobre idiopática, tratada por vía subcutánea

Pruebas complementarias Dada la falta de respuesta a la vía oral, decidimos su administración parenteral
con cobre histidina (cloruro de cobre dihidratado 0,295 g % + histidina L base
0,564 g %). Se administró un vial diario subcutáneo. El cobre histidina se pue-
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: de administrar tanto por vía intravenosa como subcutánea. Decidimos utilizar
• Hemograma normal con frotis normal. Bioquímica hepática, renal, sodio, esta última por ser más cómoda para el paciente y favorecer su administración
potasio, calcio, fósforo, magnesio y ácido úrico normales. en el domicilio. Tras la administración de 30 ampollas, el paciente normalizó los
• Cortisol, hormona adrenocorticotropa, parathormona, hormona tiroesti- niveles de cobre y experimentó una mejoría clínica sin presencia de efectos
mulante, hemoglobina glicosilada, vitamina B y fólico normales. Proteino- secundarios.
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grama, cuantificación de inmunoglobulinas normales.
• Cadenas ligeras en sangre y orina de 24 horas normales. Una vez alcanzados los niveles normales de cobre, procedimos a su retirada
• Radiografía de tórax, abdomen y tomografía computarizada torácica sin para comprobar la duración del efecto. Siguió con controles periódicos y, a
hallazgos. los 2 meses, se detectaron de nuevo niveles bajos de cobre con reaparición
• Fibrobroncoscopia con estudios histológicos, citológicos y lavado bron- de la sintomatología, por lo que decidimos continuar con la administración
quioalveolar normales. subcutánea. De nuevo, se obtuvo elevación progresiva de cobre y mejora sin-
• Electroneurograma y electromiograma que demostraron polineuropatía tomatológica, manteniéndose así en la actualidad.
sensitiva leve inespecífica.
• Niveles de plomo, mercurio, aluminio, zinc y arsénico dentro de la norma-
lidad. Discusión y conclusiones
• Cuantificación de ácido láctico basal y tras ejercicio normales.
• Niveles de cobre 51 µg/dl (70-140 µg/dl) y ceruloplasmina baja 9,7 mg/dl
(20-60 mg/dl). Cupruria en orina de 24 horas repetidamente normal. La neuropatía por déficit de cobre está bien documentada en cuanto a su
• Creatinfosfocinasa y aldolasa normales. expresividad clínica, pero no tanto las causas que lo provocan, pues, en un
• Serologías de VIH 1 y 2, virus de la hepatitis B y C, citomegalovirus, Epstein- porcentaje de casos no desdeñable, se desconoce la causa de ese déficit ,
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Barr, lúes, Coxiella, rickettsias, Echinococcus y parvovirus B negativos para como es nuestro caso, en el que podemos pensar que se trata de un déficit de
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infección activa o aguda. Parásitos en heces negativos. transporte intracelular del cobre. Quizá aquí juegue un papel algún trastorno
• Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípidos, anticitoplasma de de proteínas condicionadas genéticamente, como sucede en el síndrome de
neutrófilo, anticélulas parietales y antifactor intrínseco, antipéptidos citru- Menkes.
linados negativos y negatividad de anticuerpos onconeuronales (anti-Yo,
anti-Hu, anti-ri, antifisina, CV2/CRMPS, Ma2/TA, Tr, gangliósidos GM1, GA1b, No existe un claro consenso respecto al tratamiento para reponer el cobre y
GQ1b, asialogangliósidos, anticanales de calcio). alcanzar niveles óptimos. Dos puntos importantes en el tratamiento son el
• Negatividad de estudio de porfirinas, crioglobulinas y tocoferoles. tipo de sal que se utilice y la vía de administración, en caso de compromiso
• Calprotectina en heces normal. de la vía oral. La sal de elección suele ser el sulfato de cobre, ya que pro-
• Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminidasas negati- porciona buenos resultados cuando se administra por vía oral . Si existiera
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vos, con haplotipo DQA1o5 positivo, pero con endoscopia y biopsias duo- compromiso de esta vía, se podría usar la forma de histidinato de cobre por
denales distales sin alteraciones. vía intravenosa o subcutánea, ya que es la forma en la que el cobre atraviesa
• Colonoscopia normal; biopsias con edema ligero y eosinofilia, diagnósticas la barrera hematoencefálica. De hecho, varios estudios han demostrado que
de colitis eosinofílica con estudio de alérgenos que demostró ser produci- el histidinato de cobre es un buen tratamiento paliativo en pacientes con
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da por leche de vaca no IgE mediada. enfermedad de Menkes .
• Resonancia magnética cerebral y de columna completa normal.
Se han llevado a cabo experimentos en tejido hepático que han demostrado
En varias ocasiones, a partir de 2012, consultó de forma urgente por déficit que la L-histidina aumenta la captación de cobre por los hepatocitos. Ade-
visual brusco en ojo derecho con miodesopsias, sin hallazgos exploratorios por más, estudios in vitro demuestran un aumento de la entrada del cobre en el
parte de Oftalmología, tomografía cerebral y una ecografía Doppler de troncos tejido cerebral de mamíferos , favoreciendo su liberación y estando dispo-
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supraaórticos normales. nible para las enzimas dependientes de este elemento. Por ello, se planteó
tratar al paciente con histidinato de cobre por vía parenteral. El histidinato
En ENG de control, mantenía PNP sensitiva, axonal en grado muy leve, que se man- de cobre no se encuentra comercializado en España, pero se puede elaborar
tuvo en estudios posteriores. En 2013, se realizaron potenciales evocados visuales como fórmula magistral. Dado que se trata de un uso off label, solicitamos
con lentificación de conducciones en nervio óptico derecho de grado leve. la correspondiente autorización a la Comisión de Uso Compasivo para su
utilización.
Evolución
Bibliografía

Ante el diagnóstico de neuropatía por déficit de cobre idiopática y de colitis 1. Kumar N. Copper deficiency myeloneuropathy. Post TW, ed. UpToDate.
eosinofílica por leche no IgE mediada, se trató al paciente con cobre, adminis- Waltham, MA. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (accessed on
trado por vía oral, y se suprimió la leche. Mejoró la diarrea, pero no la cupremia September 25, 2019).
ni la clínica neurológica. En un principio, se pautó gluconato de cobre, sin ob- 2. Urtiaga S, Terrero R, Malumbres M, Pinel A. Mielopatía por déficit
tener respuesta. Posteriormente, se pautó sulfato de cobre. Aunque esta sal de cobre: la gran simuladora. Neurología. 2018; 33(4): 278-281. doi:
se considera de elección para las deficiencias de cobre, el paciente tampoco 10.1016/j.nrl.2017.02.009.
presentó mejoría de los niveles de cobre en sangre y mantuvo la misma clínica, 3. Schleper B, Stuerenburg HJ. Copper deficiency-associated myelopathy
a pesar de tomar también suplementos de cacao natural, que también contri- in a 46-year-old woman. J Neurol. 2001; 248(8): 705-706. doi: 10.1007/
buye al aporte de cobre. s004150170118.

22 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 21-23