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Lorenzo-Hernández E, Salgado-Ordóñez F, Pérez-de-Pedro I, Millán-García G, Gómez-Huelgas R. Un síndrome febril de larga duración

Criterios diagnósticos HLH-2004 HScore
1. Diagnóstico molecular de mutaciones patológicas para SH • Presencia de inmunodepresión (no: 0 puntos; sí: 18 puntos)
2. Cumplir 5 de los siguientes 8 criterios: • Fiebre (< 38,4 ºC: 0 puntos; 38,4-39,4 ºC: 33 puntos; > 39,4 ºC: 49 puntos)
a. Fiebre • Organomegalias (no: 0 puntos; esplenomegalia o hepatomegalia: 23 puntos;
b. Esplenomegalia esplenomegalia y hepatomegalia: 38 puntos)
c. Ferritina ≥ 500 ng/ml • Triglicéridos (≤ 1,5 g/l: 0 puntos; 1,5-4: 44 puntos; > 4: 64 puntos)
d. Citopenias ≥ 2 líneas: • Ferritina (< 2.000 ng/ml: 0 puntos; 2.000-6.000: 35 puntos; > 6.000: 50 puntos)
I. Hemoglobina < 9 g/dl • Aspartato aminotransferasa (< 30: 0 puntos; ≥ 30: 19 puntos)
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II. Plaquetas < 100 x 10 /l • Fibrinógeno (> 2,5 g/l: 0 puntos; ≤ 2,5: 30 puntos)
III. Neutrófilos absolutos < 1.000/l • Citopenias (1 línea: 0 puntos; 2 líneas: 24 puntos; 3 líneas: 34 puntos)
• Hemofagocitosis en aspirado de médula ósea (no: 0 puntos; sí: 35 puntos)
e. Triglicéridos ≥ 265 mg/dl o fibrinógeno ≤ 1,5 g/l
f. Hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios linfáticos
g. Baja o nula actividad de células NK
h. CD25 soluble ≥ 2.400 U/ml
Se establece el diagnóstico si se cumplen los criterios 1 o 2 • Score entre 0-337. Cuanto mayor, mayor probabilidad de SH, además de
ofrecerla en porcentaje
• Se puede calcular en: saintantoine.aphp.fr/score
Tabla 1. Criterios diagnósticos HLH-2004 y HScore para el diagnóstico de SH2 2

Historia clínica Se realizaron ecocardiografía transtorácica y ecografía de abdomen, que
resultaron normales, y una tomografía computarizada (TC) de tórax y ab-
domen, en la que el único hallazgo fue una ligera esplenomegalia. En ese
Mujer de 71 años que llegó a Urgencias por caída en domicilio. Como an- momento se comenzó a pensar en un SH, por lo que se inició, con la sos-
tecedentes personales presentaba hipertensión arterial, fibrilación auricu- pecha y HScore de 185 (probabilidad del 74,6%) y HLH-2004 con cuatro
lar paroxística anticoagulada con warfarina y tromboembolismo pulmonar de los cinco criterios mínimos, pulsos de metilprednisolona intravenosa e
15 años antes secundario a inmovilización por cirugía protésica de rodilla, inmunoglobulinas durante 5 y 3 días, respectivamente. Se continuó poste-
sin hábitos tóxicos conocidos. riormente con corticoterapia oral y hubo leve mejoría de la clínica articular
y leve descenso de ferritina, aunque persistieron la fiebre y el quebranta-
Refería caída accidental, no presenciada, con pérdida de control de esfín- miento del estado general. Se realizó biopsia de médula ósea que no fue
teres y posterior desorientación, sin poder precisar si había sufrido pérdida diagnóstica.
de consciencia, movimientos involuntarios o traumatismo craneoence-
fálico. Relataba además un cuadro de fiebre de hasta 39 ºC, odinofagia, Durante su hospitalización empezó con disminución de la agudeza visual,
artromialgias, malestar general, cefalea y disuria de 1 mes de evolución. y fue valorada por Oftalmología, con el diagnóstico de queratitis herpética
En ese periodo de tiempo había estado en tratamiento con azitromicina bilateral. Se inició aciclovir intravenoso durante 2 semanas hasta la reso-
y amoxicilina-clavulánico sin mejoría. lución del cuadro oftalmológico, pero sin mejoría de la clínica sistémica.
Se investigó una neoplasia oculta y como la TC de tórax y abdomen era
A la exploración destacaba impresión de malestar general, inflamación negativa se realizó una tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC)
y dolor del carpo derecho, dolor de hombro derecho con movilidad activa en la que aparecieron poliadenopatías hipermetabólicas supra e infradia-
casi nula, pasiva de hasta unos 45º limitada por el dolor para la abducción fragmáticas e incremento metabólico esplénico compatibles como pri-
y dolor a la palpación a nivel de la corredera del tendón del bíceps, con mera posibilidad con linfoma de bajo grado sin poder descartar patología
auscultación, abdomen y miembros inferiores anodinos. neoplásica o inflamatoria sistémica. Se realizó biopsia de la adenopatía de
mayor significación, siendo negativa para linfoma.
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Analíticamente destacaban leucocitos 15,09 x 10 /l (normal 4-11,5) con
87,6% de neutrófilos, aspartato transaminasa (AST) 105 U/l (13-40), alanina Apareció un nuevo síntoma en este punto del estudio, un rash no prurigi-
transaminasa (ALT) 129 (7-40), gamma glutamiltransferasa (GGT) 411 U/l noso en tronco (Figura 1). Con este dato, se sospechó ESA al cumplir sus
(5-55), fosfatasa alcalina 316 U/l (45-117), con bilirrubina normal y proteína criterios diagnósticos . Se inició tratamiento con anakinra, persistiendo la
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C reactiva (PCR) 373 mg/l (< 5), mientras que en la tira de orina aparecie- fiebre y el malestar general, anemizándose hasta llegar a una hemoglobina
ron dos cruces de proteínas e indicios de hematíes. Radiografía de tórax de 6,5 mg/dl.
normal.
En ese momento se intentó yugular el SH con ciclosporina, acompañada
Fue ingresada como un síndrome febril de larga duración sin foco claro, a de inmunoglobulinas intravenosas, quedándose afebril y mejorando pro-
estudio. Al inicio se trató como una infección del tracto urinario con ce- gresivamente de las artromialgias y la astenia (Figura 2). Tras el inicio de la
ftriaxona, sin mejoría. Este hecho obligó a replantear el diagnóstico, sos- ciclosporina se realizó una nueva biopsia de médula ósea en la que se ob-
pechando un proceso autoinmunitario. Se inició corticoterapia oral y se servó hemofagocitosis, cumpliéndose en ese momento el quinto criterio
cambió a piperacilina-tazobactam por aparecer clínica digestiva en forma HLH-2004 y un HScore de 220 (probabilidad del 96,27 %). Todo el estudio
de dolor abdominal. microbiológico resultó negativo, salvo IgG para virus de Epstein-Barr, cito-
megalovirus y virus herpes simple.
Durante toda la evolución los cultivos (sangre, orina, heces) fueron nega-
tivos. Tras replantear el diagnóstico se recibieron los siguientes resultados Desde el inicio de la ciclosporina, la paciente se ha mantenido sin fiebre y,
analíticos: ferritina > 40.000 ng/ml (8-252 ng/ml) e hipertrigliceridemia de actualmente, 20 meses después del diagnóstico, continúa tratamiento de
249 mg/dl (20-200 mg/dl) y empeoramiento del perfil hepático. mantenimiento con ciclosporina y anakinra.

28 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 27-30