Page 54 - RECCMI_Abril_2020

Calderón-Parra J, Muñez-Rubio E, Fernández-Cruz A, Callejas-Díaz A, Ramos-Martínez A.
Bacilos gramnegativos multirresistentes. Cuándo tenerlos en cuenta y cómo tratarlos a día de hoy

Acudió a Urgencias el 6 de junio de 2019 por cuadro de fiebre de hasta La RC suele ser mediada por betalactamasas con actividad carbapenema-
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38 ºC, junto con tos y expectoración purulenta de 5 días de evolución. Sin sa , siendo menos frecuentes mecanismos no enzimáticos. En enterobac-
otros síntomas. En la exploración física, destacaba regular estado general, terias, destacan carbapenemasa clase A (KPC), clase B o metalo-betalacta-
tensión arterial 80/45 mmHg, frecuencia cardíaca 120 lpm, saturación de masas (MBL, por ejemplo VIM) y clase D (OXA-like). En nuestro medio, son
oxígeno basal 95%. Auscultación pulmonar con crepitantes en campos ba- más frecuentes las OXA-48 y VIM, encontrando menor porcentaje de KPC.
sales izquierda, sin otros hallazgos relevantes. En PA son más frecuentes mecanismos no enzimáticos (porinas tipo OrpD o
bombas de eflujo), siendo menos habitual las carbapenemasas tipo VIM. En
la Tabla 1, se detallan los principales mecanismos de resistencias.
Pruebas complementarias
Para estimar el riesgo de RC, es de suma importancia conocer la epidemio-
logía local . Entre los factores de riesgo vinculados a la presencia de RC,
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Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: destacamos colonizaciones previas, uso reciente de antibióticos de amplio
• Analítica: pH 7,25, bicarbonato 18 mg/l (21-28), lactato 4,3 mmol/l (< 2,5), espectro (especialmente cefalosporinas y carbapenémicos), estancia en
creatinina 2,98 mg/dl (0,3-1,2), proteína C reactiva 138 mg/l (< 10), leucoci- UCI, ventilación mecánica, catéteres, trasplante de órgano, diabetes me-
tos 25.000 cel./mm (4.000-10.000) con 81% neutrófilos (50-75%), plaquetas llitus y cáncer . 3
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123.000/mm (150.000-450.000), actividad de protrombina 63% (80-120%).
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Resto de analítica no relevante. Clásicamente, el tratamiento de estos pacientes pasaba por emplear com-
• Radiografía de tórax con aumento de densidad en base izquierda, retrocar- binaciones de antibióticos basadas en colistina, con muy elevada toxicidad
díaco, no presente en previas. y mortalidad. Sin embargo, en los últimos años, se han producido avances
• Cultivos respiratorios (esputo y lavado broncoalveolar) con aislamiento de significativos , como los siguientes:
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Klebsiella pneumoniae, productora de VIM, resistente, además, a ciprofloxa- • Nuevos antibióticos. Destaca ceftazidima/avibactam, que es activo frente
cino, cotrimoxazol, gentamicina y nitrofurantoína; sensible a aztreonam. a BLEE, AmpC, KPC, algunas OXA (incluyendo OXA-48) y algunas cepas de
PARC. Su principal utilidad es el tratamiento de infecciones graves con sos-
pecha de ERC por carbapenemasa distintas a MBL. Se han descrito rara-
Evolución mente resistencias en ERC por mutaciones de blaKPC3, siendo más frecuen-
te la aparición de resistencias en PA. Otro nuevo antibiótico es ceftolozano/
tazobactam, activo frente a BLEE, algunas OXA-48 y, especialmente, contra
Se inició aztreonam y ceftazidima/avibactam intravenoso durante 7 días, PA. Su principal utilidad es el tratamiento de estas últimas. Se ha documen-
combinado con fosfomicina durante las primeras 72 horas. Resolución de tado aparición de resistencias en PA, aunque de forma infrecuente. Otros
la clínica y hallazgos analíticos, con negativización de cultivos respiratorios. medicamentos aprobados con posible utilidad son meropenem/vabor-
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bactam, plazomicina, everaciclina, y el novedoso cefiderocol , un promete-
dor antibiótico sideróforo activo frente a todas las ERC y PARC. Actualmente
Diagnóstico se encuentra aprobado por la FDA, pendiente de su aprobación en Europa,
y se espera el comienzo de su uso durante los próximos años.
• Tratamiento combinado. Se han creado herramientas, como el score
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Neumonía nosocomial por Klebsiella pneumoniae, productora de carbape- INCREMENT , que nos ayudan a identificar pacientes de alto riesgo que se
nemasa. beneficiarán de tratamiento combinado, al menos las primeras 48-72 horas.
El tratamiento combinado estaría indicado para asegurar eficacia y dismi-
nuir riesgo de resistencias. Los pacientes de bajo riesgo podrían tratarse
Discusión y conclusiones con un solo fármaco.
• Optimización de posología. Aprovechando las propiedades farmacocinéti-
cas-farmacodinámicas de los antibióticos. Destaca el uso de dosis de carga
La prevalencia de multirresistencia entre los BGN va en aumento. La pre- e intervalos de mantenimiento prolongados en colistina y aminoglucósi-
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sencia de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) en las enterobacte- dos, así como el uso de altas dosis en perfusión extendida para carbape-
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rias es del 40%, mientras que los BGC con RC suponen el 5%. La RC entre némicos .
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PA es del 35%. La dificultad para seleccionar un antibiótico correcto puede • Otras novedades. Se están rescatando viejos antibióticos para su uso
provocar un aumento de morbimortalidad. en estas infecciones, tales como tigeciclina o fosfomicina intravenosa.
Mecanismo Tipos Microorganismos Sustrato Otros
Clase A BLEES: TEM, SHV… Enterobacterias Penicilinas y cefalosporinas Frecuentemente acompaña a
clases B y D
Carbapemenasa: KPC Enterobacterias Todos los betalactámicos Mayor afinidad por ertapenem
Clase B Metalo-betalactamasas: NDM, Enterobacterias y no Todos salvo aztreonam Mayor hidrólisis
VIM, IMP fermentadores carbapenémicos
Clase C Cefalosporinerasas: AmpC, CMY SPICE y BGN no fermentadores Penicilinas y cefalosporinas Inducible
Clase D Oxacilinasas: OXA Enterobacterias y A. baumannii Oxacilina y carbapenémicos Sensible a cefalosporina
variable
Otros Porinas No fermentadores Variable Más importante como
Bombas eflujo Enterobacterias mecanismo acompañante
Tabla 1. Principales mecanismos de resistencia a carbapenémicos

50 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 49-52