Page 50 - RECCMI_Abril_2020

Marín-Real S, Lorca-Barchin J, Bravo-Jover R, Pascual-Pérez R. Neumonía grave adquirida en la comunidad

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• Hemograma: leucocitos 13.200/mm (88,3% segmentados). Discusión y conclusiones
• Gasometría arterial basal: pH 7,45, pCO 31,3 mmHg, pO 64,7 mmHg, SpO
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93%, HCO 23,9 mm/l. Nivel de los cuidados
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• Coagulación normal.
• Radiografía de tórax: veladura del hemitórax izquierdo (Figura 1). El nivel de los cuidados (ambulatorio, ingreso hospitalario o ingreso en UCI)
• Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea. se basa en escalas pronósticas y criterios de gravedad. Nuestra paciente pre-
sentaba una NAC de bajo riesgo al ingreso por las escalas CURB-65 y FINE/
PSI (Pneumonia Severity Index). Sin embargo, en la evolución, presentó shock
A B séptico con criterios de gravedad según la American Thoracic Society and In-
fectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007 (Tabla 1), y precisó
ingreso en UCI.
Las escalas CURB-65 y FINE/PSI son pronósticas y predicen mortalidad a los
30 días (FINE/PSI tiene mayor poder discriminativo), mientras que la gravedad
y la necesidad de ingreso en UCI dependen de criterios como los de la IDSA/
ATS de 2007. La escala SMART-COP (Tabla 1) es una alternativa a las anteriores
para decidir el ingreso en UCI, soporte vasopresor o ventilación mecánica, pero
utiliza la albúmina, que no siempre está disponible. El juicio clínico debe preva-
lecer sobre estas escalas y criterios. La valoración de gravedad e ingreso en UCI
Figura 1. A: radiografía de tórax que muestra velamiento del hemitórax debe hacerse desde Urgencias, pues los pacientes que son transferidos a UCI
izquierdo. B: condensación con broncograma aéreo que afecta a la mayor desde la sala de hospitalización presentan mayor mortalidad, probablemente
parte del LSI en relación con neumonía. Se observa moderada desviación por progresión de la enfermedad, pero también por ausencia del reconoci-
mediastínica hacia el hemitórax izquierdo; pequeño derrame pleural bilateral
miento de la gravedad inicial.
Evolución Marcadores bioquímicos

Varios estudios han sugerido la utilidad de la PCT para distinguir entre etiología
La paciente presentó hipotensión refractaria a fluidos en sala de hospitalización viral o bacteriana, aunque su sensibilidad en este sentido varía ampliamente
e ingresó en UCI. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, levofloxacino, (38-91%). Se postula que el diagnóstico de neumonía bacteriana es improba-
corticoides, oxigenoterapia y fluidoterapia intensiva. Hemocultivos y cultivo de ble si no hay aumento de PCR y PCT. Las guías NICE recomiendan no ofrecer
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esputo negativos. Antigenuria positiva para Legionella y negativa para neumo- tratamiento si la PCR < 20 mg/l, considerar su retraso si se encuentra entre
coco. Se suspendió ceftriaxona y se añadió rifampicina, que se retiró, posterior- 20-100 mg/l y ofrecerlo si > 100 mg/l.
mente, por aumento de transaminasas. La evolución clínica, hemodinámica y
analítica fue favorable. En el seguimiento, la radiografía de tórax se normalizó. Estudios microbiológicos

En el caso que presentamos, el diagnóstico etiológico se estableció por la pre-
Diagnóstico sencia de antígeno de Legionella pneumophila SG1 en orina concentrada por
RIA, lo que se considera caso confirmado.

Shock séptico por NAC grave por Legionella pneumophila, CURB-65 1, FINE II Las guías NICE recomiendan la determinación de antigenuria de Legio-
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(61 puntos). nella y neumococo en NAC moderada o grave. Las IDSA/ATS no la reco-
Criterios 2007 de IDSA/ATS para definir NAC grave SMART-COP
Criterios menores: S. PAS < 90 mmHg: 2 puntos
• FR > 30 rpm M. Afectación multilobar: 1 punto
• Cociente PaO /FiO ≤ 250 A. Albumina < 3,5 g/dl: 1 punto
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• Infiltrados multilobares R. FR ajustada por edad : 1 punto
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• Confusión/desorientación T. Taquicardia ≥ 125: 1 punto
• Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mg/dl)
• Leucopenia (leucocitos < 4.000 cel./µl) C. Confusión: 1 punto
• Trombopenia (plaquetas < 100.000/µl) O. Oxigenación ajustada por edad : 2 puntos
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• Hipotermia (temperatura central < 36 ºC) P. pH < 7,35: 2 puntos
• Hipotensión que requiere tratamiento agresivo con fluidos
Valoración:
Criterios mayores: • 0-2 puntos: riesgo bajo
• Shock séptico con necesidad de vasopresores • 3-4 puntos: riesgo moderado
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica • 5-6 puntos: riesgo alto
• ≥ 7 puntos: riesgo muy alto (riesgo de necesidad de soporte ventilatorio
Valoración. Se considera neumonía grave si cumple un criterio mayor o ingreso en UCI)
o tres o más criterios menores
FR. Si edad ≤ 50 años: > 25 rpm; si edad > 50 años: > 30 rpm
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2 Oxigenación. Si edad < 50 años: pO < 70 mmHg o SpO < 94% o PaO /FiO < 333; si edad > 50 años: pO < 60 mmHg o SpO < 90% o PaO /FiO < 250
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Tabla 1. Criterios de severidad de la NAC y escala SMART-COP
46 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 45-48