Page 51 - RECCMI_Abril_2020

Marín-Real S, Lorca-Barchin J, Bravo-Jover R, Pascual-Pérez R. Neumonía grave adquirida en la comunidad

miendan de rutina, excepto en adultos con NAC grave y si existen factores Tratamiento antibiótico
epidemiológicos que lo sugieran. Según el análisis epidemiológico de la
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Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de 2018 , en España se no- En la Figura 2, se muestran las pautas de tratamiento empírico de la NAC,
tificaron 1.398 casos de legionelosis (3 casos/100.000 habitantes) y en la según las guías IDSA/ATS 2019 . 2
Comunidad Valenciana 215 casos (4,30 casos/100.000 habitantes), por lo
que consideramos recomendable la realización de esta prueba en nuestro Nuestra paciente fue tratada empíricamente con ceftriaxona y levofloxacino,
medio. combinación frecuentemente utilizada en NAC graves y recomendada en las
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guías . Con el resultado de la antigenuria, se ajustó la antibioterapia. En NAC
Las guías recomiendan cultivo de sangre y esputo en NAC moderada o gra- grave por Legionella se aconseja levofloxacino 500 mg/12 h o ciprofloxacino
ve. La rentabilidad de los hemocultivos en pacientes hospitalizados es del 400 mg/12 h intravenosos hasta la defervescencia, continuando luego con le-
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9% , y rara vez modifica el tratamiento empírico inicial. En nuestra paciente vofloxacino 500 mg/día o ciprofloxacino 500 mg/12 h orales hasta completar
estas pruebas resultaron negativas. 10-14 días. En algunos casos graves, se ha utilizado la combinación de levo-
floxacino con azitromicina o rifampicina. Sin embargo, el tratamiento combi-
La justificación para determinar la etiología se basa en la posibilidad de nado no parece mejorar los resultados y puede aumentar los efectos adver-
identificar patógenos resistentes, fundamentalmente Staphylococcus au- sos como sucedió en nuestro caso. El uso de dosis más altas de levofloxacino
reus resistentes a meticilina (SARM) y Pseudomonas, estrechar el espectro (750 mg/día) puede acortar el tiempo de estabilidad clínica y la duración del
antibiótico, implicaciones de salud pública de Legionella, ajuste de trata- tratamiento. Los pacientes con complicaciones e inmunodeprimidos necesi-
miento si fracasa y evaluación de cambios epidemiológicos. No dispone- tan cursos más prolongados.
mos de evidencia que demuestre que las pruebas etiológicas mejoren los
resultados en la NAC. Las nuevas técnicas de diagnóstico rápido pueden Tratamiento con corticoides
ayudar a identificar microorganismos resistentes y tomar decisiones res-
pecto al tratamiento antibiótico inicial, pero se necesitan estudios que va- El tratamiento con corticoides es un tema actual y controvertido. Se han pu-
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loren su impacto. blicado varios metaanálisis que muestran beneficios respecto al tiempo de

Tratamiento empírico de la NAC según las guías IDSA/ATS 2019

Paciente ingresado con NAC no grave Paciente ingresado con NAC grave
Tratamiento ambulatorio 1 sin riesgo de SARM o y riesgo de SARM o
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

Comorbilidades 2

· Betalactámico (ampicilina/sulbactam 5 · Betalactámico + macrólido
1,5-3 g/6 h, cefotaxima 1-2 g/8 h, o
No
No NoSí ceftriaxona 1-2 g/día, o ceftarolina betalactámico+ uoroquinolona.
600 mg/12 h) Si riesgo de SARM añadir : 6
+
Macrólido (azitromicina 500 mg/día o vancomicina (15 mg/kg/12 h, ajustar en
función de los niveles) o linezolid
· Amoxicilina 1 g/8 h oral · Amoxicilina/a. clavulánico 500/125 claritromicina 500 mg/12 h) (600 mg/12 h)
o mg/8 h, o 875/125 mg/12 h, o 2 g/125 o
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· Doxiciclina 100 mg/12 h mg/12 h · Fluoroquinolona (levo oxacino Si riesgo de Pseudomonas aeruginosa
6
o o 750 mg/día, moxi oxacino 400 mg/día) añadir : piperacilina-tazobactam
· Macrólido (azitromicina · Cefalosporina (cefpodoxima 200 mg/12 h · RAM a quinolonas y macrólidos: 4,5 g/6 h, cefepime 2 g/8 h,
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500 mg el primer día y después o cefuroxima 500 mg/12 h) betalactámico (ampicilina/sulbactam, ceftazidima 2 g/8 h,
250 mg/día o claritromicina + cefotaxima, ceftriaxona, o ceftarolina) aztreonam 2 g/8 h, meropenem 1 g/8 h,
500 mg/12 h) · Macrólido (azitromicina 500 mg el y doxicilina 100 mg/12 h o imipenem 500 mg/ 6 h
primer día y después 250 mg/día o
claritromicina 500 mg/12 h) o
doxicilina 100 mg/12 h
o
· Fluoroquinolona (levo oxacino
750 mg/día, moxi oxacino 400
mg/día, o gemi oxacino 320 mg/día)
1 Suspender el tratamiento después de 5 días, a menos que los resultados microbiológicos sugieran que se necesita un curso más prolongado o que la persona
no esté clínicamente estable ( ebre en las últimas 48 horas o más de 1 signo de inestabilidad clínica [presión arterial sistólica < 90 mmHg, frecuencia cardíaca >100 lpm,
frecuencia respiratoria > 24 rpm, saturación arterial de oxígeno < 90% o PaO < 60 mmHg en aire ambiente])
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2 Enfermedades crónicas pulmonares, cardíacas, hepáticas, renales, diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad o asplenia
3 La tasa de resistencia de Streptococcus pneumoniae en España es del 10%. El tratamiento con doxiciclina solo debe considerarse si existe contraindicación para utilizar
betalactámicos o uoroquinolonas
4 Sólo en áreas donde la tasa de resistencia del neumococo a macrólidos sea < 25%
5 En nuestro medio puede sustituirse por amoxicilina/a. clavulánico
6 Aislamiento respiratorio previo de SARM o Pseudomonas aeruginosa, hospitalización reciente y exposición a antibióticos parenterales. Desescalar a las 48 horas
si los cultivos son negativos y el paciente está estable
Figura 2. Pautas de tratamiento empírico de la NAC, según las guías IDSA/ATS 2019 2
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 45-48 47