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Vallejo-Maroto I, Castilla-Yélamo J, Aparicio-Santos MR, Dios Fuentes ME, Gómez Morales LB.
Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica y fragilidad. Implicaciones en la evaluación integral de nuestros pacientes crónicos complejos y pluripatológicos

Historia clínica: antecedentes, Pruebas complementarias
enfermedad actual y exploración física

Entre los exámenes complementarios reseñar:
Mujer de 73 años sin alergias farmacológicas ni hábitos tóxicos. Obe- • Analítica. Hemograma: hemoglobina 167 g/l (118,0-157,0), 8.700 leucoci-
sidad grado II e hipotiroidismo primario autoinmune en tratamiento tos (3.600-11.500) con 2.000 linfocitos (1.500-4.000) y 294.000 plaquetas
sustitutivo. Insuficiencia cardíaca de origen valvular clase funcional II (130.000-440.000). Bioquímica con glucemia 108 mg/dl (65-115). Proteínas
de la NYHA. Fibrilación auricular permanente anticoagulada. En 2015, totales normales con albúmina 2,7 g/dl (3,5-5,0). Urea 126 mg/dl (10-50),
presentó un linfoma folicular de bajo grado estadio IVsXA, FLIPI 4, FLIPI creatinina 2,64 mg/dl (0,60-1,00). Sodio 123 mmol/l (135-150), potasio
2 = 4, del que se encontraba en remisión completa y seguimiento por 5,1 mmol/l (3,5-5,0), calcio 8,7 mg/dl (8,5-10), fósforo 5,3 mg/dl (2,5-5,0), mag-
Oncohematología de otro centro hospitalario; recibía rituximab de forma nesio 2,17 mg/dl (1,80-2,50). Bioquímica hepática con bilirrubina total nor-
periódica. Estaba igualmente en seguimiento por Endocrinología y mal. LDH 274 U/l (125-240). GGT 71 U/l (5-55). GOT normal. GPT 86 U/l (10-50).
Nutrición por desnutrición de predominio proteico secundaria a intestino CPK 617 U/l (26-192). Amilasa normal. Vitamina B normal. Ácido fólico 10,3
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corto e ileostomía de alto débito. Esto fue tras una cirugía, en 2011, por ng/ml (2,70-34,04). Vitamina D normal. PCR 6 mg/l (< 3,0). Gasometría con
una hernia abdominal estrangulada que precisó intervención urgente pH 7,378. Bicarbonato 19,6 mmol/l. TSH normal. Elemental de orina normal.
y resección ileal y colónica segmentarias. En 2016, tuvo dos ingresos Coprocultivo: flora comensal habitual. Detección de antígeno GDH para
hospitalarios por deshidratación en situación de shock hipovolémico con Clostridium difficile negativo. Índice pronóstico nutricional de CONUT de 10
alteraciones hidroelectrolíticas severas en el contexto de pérdidas por la puntos (0-12).
ileostomía. Presentaba queratitis bilateral crónica no filiada, en estudio por • Fuerza de prensión manual medida por dinamometría. En mano derecha
Oftalmología. 14 (kg), en mano izquierda 13 (kg).
• Fragilidad. Medida mediante instrumento Share-FI de 4.701 puntos. Siete
La paciente vivía en domicilio, y su hija era su principal cuidadora. Tenía puntos sobre nueve en la Escala Canadiense de Fragilidad (severa).
un índice de Barthel basal de 50 puntos (dependencia funcional severa
para actividades básicas de la vida diaria). Para la deambulación, precisaba
ayuda mediante andador. No presentaba deterioro cognitivo y sí limitación Evolución
para actividades instrumentales por pérdida de agudeza visual. No había
presentado ninguna caída en los últimos 6 meses. El índice PROFUND fue
de 8 puntos. Se cuantificó el débito diario por la ileostomía que llegó a ser de 2.300 ml con
deposiciones líquidas. Se procedió a un soporte nutricional parenteral com-
Se trataba de una paciente polimedicada. Recibía tratamiento, que controlaba pleto, canalizando vía central subclavia derecha y dieta enteral con suplemen-
su hija, con: rivaroxabán 20 mg (1-0-0); omeprazol 20 mg (1-0-0); furosemida tos peptídicos combinando loperamida, codeína y octeótride. Se calcularon
40 mg (1-0-0); eutirox 125 µg (1-0-0); comprimidos de magnesio tres veces requerimientos por métodos habituales con controles analíticos periódicos y
al día; calcifediol 1 cápsula de 266 µg los lunes y jueves; calcio/colecalciferol débitos diarios. Se consiguió una progresiva estabilización del cuadro con me-
1.000 mg/800 UI comprimidos masticables; cianocobalamina 1.000 µg; bati- joría clínica y analítica, lo que permitió disminuir progresivamente el soporte
dos hipercalóricos e hiperproteicos; prednisona-neomicina pomada oftálmica nutricional y reintroducir una dieta oral convencional. Durante el ingreso, se
1 aplicación en cada ojo por la noche; Gentadexa® colirio 1 gota en cada ojo/3 incorporaron cuidados para facilitar una movilización precoz de la paciente, y
h desde las 08:00 hasta las 23:00 horas. estrategias de prevención del delirium. Mediante el uso de andador, se progra-
maron actividades diarias para evitar mayor deterioro funcional y se contactó
La paciente ingresó en nuestro Servicio, por tercera vez en el año, por au- con nuestra trabajadora social para revisar las necesidades al alta, así como
mento del ritmo de recambio de la bolsa de ileostomía en los últimos días, con la enfermera gestora de casos para programar la transferencia al entorno
con deposiciones abundantes líquidas y amarillentas, deterioro general, náu- domiciliario. Al alta, el índice de Barthel fue de 40 puntos.
seas, baja ingesta, y disestesias distales en extremidades superiores. No ma-
nifestó fiebre ni dolor abdominal. Su hija identificó un progresivo deterioro
funcional, que la llevó a encamarse en días previos y, finalmente, un empeo- Diagnósticos
ramiento del nivel de relación, motivo por el que acudió a Urgencias. Era
posible que la paciente hubiera perdido peso en los últimos meses, aunque
su familiar no fue capaz de identificar cuánto. En ese momento, el índice de • Fracaso renal agudo y alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a ileos-
Barthel fue de 15 puntos. tomía de alto débito en paciente con desnutrición secundaria a intestino
corto.
En la exploración física, destacaba una importante sequedad de piel y • Fragilidad. Cronicidad compleja.
de mucosas. No mostraba signos de inestabilidad hemodinámica, en- • Linfoma folicular de bajo grado estadio IVsXA.
contrándose normotensa y afebril. Se identificaban moderados signos • Insuficiencia cardíaca. Obesidad grado II.
de desnutrición crónica, con pérdida generalizada de masa muscular en • Queratitis bilateral con sospecha de etiología carencial.
extremidades y de bola de Bichat. Antropometría con peso 79 kg, talla
150 cm, IMC 35. La auscultación cardiorrespiratoria no mostró hallazgos
patológicos El abdomen presentaba una hernia periostomal no compli- Discusión y conclusiones
cada, sin defensa y con heces acuosas amarillentas recogidas en bolsa de
ileostomía.
La enfermedad crónica se asocia en muchas ocasiones a la fragilidad y a un
Tras reposición hidroelectrolítica inicial en Urgencias, llegó a planta con buen peor estado nutricional de nuestros pacientes. La obesidad, medida en fun-
nivel de alerta y relación, aunque bradipsíquica. ción del IMC, no siempre es un buen indicador, ni siempre va acompañada de

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