Page 44 - Supl_1_2020

Martínez-Solís C, de la Torre-Otalora A, Andreo-Galera M, Bas-Reina C, Mora-Rufete A. Detrás de la astenia

En la exploración física realizada, destacaban, en la auscultación pulmonar, cre-
pitantes bibasales y ligeros edemas en miembros inferiores, siendo el resto de
la exploración física anodina.

Pruebas complementarias

Ante cuadro clínico de síndrome constitucional, se realizaron las siguientes
pruebas complementarias:
• Electrocardiograma. Fibrilación auricular a 90 lpm. No alteraciones en la
repolarización.
• Analítica. Cr 1,06 (0,52-1,06), Bb 2,10 (0,10-1,30), LDH 1.354 (120-246), pro-
BNP 13.500, PCR 4,3 (< 5), factor reumatoide < 9, TSH 0,70 (0,47-4,68), he-
moglobina 9,9 (12-15,5), leucocitos 5.440 (4.000-11.000), plaquetas 128.000
(130.000-450.000), haptoglobina < 3. Coombs negativo, y perfil férrico, vi-
tamina B y folato normales. Morfología de sangre periférica: esquistocitos
12 Figura 2. Jets de lavado periprotésicos en válvula mitral
3%. No blastos. Hipersegmentación en neutrófilos.
• Autoinmunidad. ANA, anti-DNA y ENA negativos. Complementos norma-
les. IgG4 129, resto normales.
• Serologías. Negativas (tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia humana,
virus de la hepatitis B y C, lúes, Leishmania, virus de Epstein-Barr, virus del
herpes simple, Parvovirus).
• Marcadores tumorales. AFP, CEA y Ca 19,9 normales. Ca 125 58,9.
• Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica (Figura 1). Nu-
merosos ganglios aumentados de tamaño localizados en distintos espa-
cios del mediastino (prevascular, paratraqueales, ventana aortopulmonar,
traqueobronquial derecho y subcarinal), así como en hilio derecho. Opa-
cidades focales en vidrio deslustrado de predominio en lóbulos inferiores.
• Ecocardiografía transesofágica (ETE) (Figura 2). Prótesis mitral mecánica bidis-
co, con buena movilidad de los mismos, en la que se observa insuficiencia mi-
tral excéntrica a nivel posteroseptal con efecto coanda que sobrepasa el techo
auricular, que impresiona de moderada y sendos jets de lavado periprotésicos.
• Coronariografía. Dominancia derecha. TCI sin lesiones. Lesión del 40% en DA
media. Cx sin lesiones. Oclusión completa crónica de CD media que se re-
llena por circulación colateral mostrando un vaso de muy pequeño calibre. Figura 3. Numerosos ganglios mediastínicos e hiliares bilaterales de
• PET-TC (Figura 3). Estructuras ganglionares supra e infradiafragmáticas sin predomino derecho, que presentan leve incremento metabólico siendo el
SUVmáx 3,9 y el de mayor tamaño de 1,2 cm de diámetro menor
criterios metabólicos de malignidad.
• Espirometría normal. Test marcha negativo.
• Lavado broncoalveolar. Lavado normal con cultivos y BAAR negativos. Ci-
tología muestra pocos linfocitos y células inflamatorias, y biopsia negativa. Evolución
• Ecobroncoscopia (EBUS). Adenopatías ganglionares en las localizaciones
4R con punción de dos adenopatías distintas. Cultivo BAS negativo. Citolo-
gía negativa para malignidad y sin datos de IgG4. A raíz de sucesivas visitas a Consultas Externas por empeoramiento del estado
general, aumento de disnea, agudizaciones del cuadro anémico (necesitó va-
rias transfusiones) y persistencia de la pérdida de peso, se decidió ingreso en
planta de hospitalización de Medicina Interna para completar estudio y con-
trolar la sintomatología.

Durante el ingreso, se instauró tratamiento deplectivo intenso y optimiza-
ción de la anemia con transfusiones de hemoconcentrados y hierro, presen-
tando leve mejoría clínica, y se completó estudio tras evidencia de múltiples
adenopatías en TC realizada, ampliando los siguientes parámetros analíticos:
ECA, calcio y CD4/CD8 en sangre, PET-TC y EBUS, así como ecografía trans-
torácica (ETT) y ETE donde se evidenció leak periprotésico mitral severo,
presentando el caso en sesión medicoquirúrgica y siendo intervenida por
Cirugía Cardíaca.

Tras la intervención quirúrgica (recambio de prótesis e implantación de un ani-
llo tricuspídeo), acudió de nuevo a Consultas Externas de Medicina Interna,
Figura 1. Ganglios aumentados de tamaño en diferentes espacios del presentando una clara mejoría clínica así como una normalización de las cifras
mediastino e hiliar derecho 4R de hemoglobina.

40 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Mar); 5(Supl 1): 39-41