Page 39 - RECCMI_Abril_2020

García-Aguinaga ML, Rodríguez-González CT, Sabado-Angngasing EJ, Velayos-Rubio R, González-González J.
Aspergilosis pulmonar invasiva en paciente con EPOC

EPOC no está bien precisada, pero sí se han descrito factores de riesgo: dete- Ante el diagnóstico de API, el tratamiento debe ser precoz y casi siempre
rioro del aclaramiento mucociliar, gravedad de la EPOC, tratamiento corticoi- empírico. En primera línea, está indicado el voriconazol (6-12 semanas mí-
deo superior a 3 semanas, otras infecciones bacterianas y víricas, antibióticos nimo, siendo de meses en inmunocomprometidos) pudiendo añadir, en
de amplio espectro previo, exposición o colonización por Aspergillus, obras de casos severos, una equinocandina, como caspofungina intravenosa (10-14
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construcción o renovación del hospital y factores genéticos . días), vigilando estrechamente la aparición de efectos secundarios
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El daño histológico pulmonar es distinto según el estado inmunológico de los
pacientes: en los neutropénicos, hay angioinvasión, hemorragia intraalveolar Bibliografía
e infartos pulmonares, mientras que en los no neutropénicos, predomina la
necrosis inflamatoria sin invasión vascular (la afectación en la EPOC es más 1. Fortún J, Carratalá J, Gavaldá J, Lizasoain M, Salavert M, de la Cámara R, et al.
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broncoinvasiva que angioinvasiva). Esto explica que los pacientes con EPOC Recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por
tengan menores lesiones radiológicas pulmonares propias de la API que los Aspergillus spp y otros hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfer-
neutropénicos, como el signo del halo (zona hemorrágica periférica a un nó- medades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011. En-
dulo) que sí tenía nuestro caso clínico, o el signo de aire creciente (que es tejido ferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(6): 435-454. doi: 10.1016/j.eimc.2011.01.010.
pulmonar infartado delimitado por espacio de aire) . 2. Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with
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chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007; 30(4): 782-800.
Con respecto a la clínica, los pacientes con EPOC y con API suelen referir doi: 10.1183/09031936.00062206.
astenia, disnea, fiebre, sudoración nocturna, tos, sibilancias, hemoptisis, dolor 3. Trof RJ, Beishuizen A, Debets-Ossenkopp YJ, Girbes AR, Groeneveld AB. Ma-
torácico y pérdida ponderal . El diagnóstico se suele establecer después de nagement of invasive pulmonary aspergillosis in non-neutropenic critica-
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varios meses de evolución y la API entra en el diagnóstico diferencial de la lly ill patients. Intensive Care Med. 2007; 33(10): 1694-1703. doi: 10.1007/
fiebre de origen desconocido. Desde el punto de vista radiológico, los hallaz- s00134-007-0791-z.
gos son inespecíficos, pero lo habitual son infiltrados y nódulos, en general, 4. Cornillet A, Camus C, Nimubona S, Gandemer V, Tattevin P, Belleguic C, et al.
sin halo en los pacientes con EPOC por las alteraciones histológicas antes Comparison of epidemiological, clinical, and biological features of invasive
descritas . 3 aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6-year survey.
Clin Infect Dis. 2006; 43(5): 577-584. doi: 10.1086/505870.
Por tanto, el diagnóstico de certeza de API en los pacientes con EPOC es 5. Valle JM, González-Barcala FJ, Álvarez-Dobaño JM, Valdés L. La aspergilosis
difícil: no existe ningún signo clínico o radiológico patognomónico y es de pulmonar invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev
escasa utilidad la determinación sérica de galactomanano y de 1.3-beta-D- Med Chil. 2010; 138(5): 612-620. doi: /S0034-98872010000500013.
glucan, pues su sensibilidad y especificidad son más bajas en personas con 6. Stergiopoulou T, Meletiadis J, Roilides E, Kleiner DE, Schaufele R, Roden M,
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EPOC que en neutropénicas . Se está investigando con buenos resultados et al. Host-dependent patterns of tissue injury in invasive pulmonary as-
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero aún no está comercia- pergillosis. Am J Clin Pathol. 2007; 127(3): 349-355. doi: 10.1309/UJRV9DL-
lizada para su uso clínico. Es importante tener un alto índice de sospecha C11RM3G8R.
como en el caso presentado: broncópatas tratados con corticoides, con 7. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Her-
infecciones respiratorias que no responden a tratamiento antibacteriano brecht R, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
de amplio espectro y en los que se aísla Aspergillus en las muestras respira- Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.
torias, sabiendo que cuantos más cultivos positivos haya, más sugerente es Clin Infect Dis. 2016; 63(4): e1-e60. doi: 10.1093/cid/ciw326.
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la infección y no la simple colonización . Recientemente, se han propuesto 8. Patterson TF. Treatment and prevention of invasive aspergillosis. Post TW,
los criterios de API probada, probable y posible en pacientes con EPOC 2 ed. UpToDate. Kauffman CA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (ac-
(Tabla 1) ya utilizados en la mayoría de estudios. cessed on July, 2017).

API probada
Muestra histológica o citológica obtenida de una lesión pulmonar presente durante al menos 3 meses, en la que se observan hifas consistentes
con Aspergillus y con evidencia de daño tisular, que se acompaña de alguno de los siguientes criterios:
1. Cultivo positivo de Aspergillus spp en una muestra de las vías aéreas inferiores
2. Test sérico de antígeno/anticuerpo positivo para Aspergillus fumigatus (incluidas precipitinas)
3. Confirmación de que las hifas observadas son de Aspergillus por un método molecular, inmunológico y/o cultivo
API probable
• Igual que la API probada pero sin la confirmación de que Aspergillus es el responsable (puntos 1, 2 y 3 están ausentes), o…
• Paciente con EPOC grave (estadio III o IV GOLD), generalmente en tratamiento con corticoides, con aumento reciente de la disnea, radiografía
o TC sugestivas (< 3 meses) y uno de los siguientes criterios:
1. Cultivo positivo y/o visualización microscópica de Aspergillus en las vías respiratorias inferiores
2. Anticuerpos en sangre positivos para Aspergillus (incluyendo precipitinas)
3. Dos test consecutivos de galactomanano en sangre positivos
API posible
Paciente con EPOC grave (estadio III o IV GOLD), generalmente en tratamiento con corticoides, con aumento reciente de la disnea, radiografía
o TC sugestivas (< 3 meses) pero sin cultivo positivo, visualización microscópica de Aspergillus en muestras de la vía aérea inferior, o serología
Colonización
Paciente con EPOC con cultivo positivo de Aspergillus en las vías respiratorias inferiores sin aumento de la disnea, presencia de broncoespasmo
o de nuevos infiltrados pulmonares
Tabla 1. Definiciones de aspergilosis pulmonar invasiva (API) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 2

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 33-35 35