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Maroto-Piñeiro F, Ocampo-Hermida A, Pérez-González A, Fuente-Aguado J de la.
Inicio de la terapia antirretroviral en el paciente VIH a partir de un caso clínico

Historia clínica durante 21 días con mejoría clínica progresiva, manteniéndose posteriormente
a dosis profiláctica por el bajo recuento de linfocitos CD4 (< 200 copias/mm ).
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Varón de 29 años que acudió a Urgencias por cuadro de tos con expectoración Durante el ingreso, se solicitó estudio de resistencias y haplotipo HLA-B5701
blanquecina de varias semanas de evolución, astenia, pérdida de 2-3 kg de y se inició tratamiento antirretroviral con triple terapia basada en la combi-
peso en aproximadamente 2 meses y disnea de moderados esfuerzos. Refería nación de raltegravir (RAL), emtricitabina (FTC) y tenofovir alafenamida (TAF).
relaciones sexuales con otros hombres sin medidas de protección de forma El paciente presentó una evolución favorable, siendo dado de alta para se-
habitual. Fumador de 20 cigarrillos/día, consumía alcohol los fines de semana guimiento ambulatorio en Consultas Externas. A los 12 meses, alcanzó cifras
e inhalaba cocaína de forma ocasional. No tenía otros antecedentes de interés de linfocitos CD4 superiores a 200 células/mm con carga viral indetectable,
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ni tomaba tratamiento de forma habitual. por lo que se suspendió el tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfa-
metoxazol.
A la exploración física, mostraba constantes normales, a excepción de tempe-
ratura de 37,2 ºC y crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su estado
general era bueno, presentaba una exploración abdominal normal y ausencia Discusión
de adenopatías palpables en territorios accesibles. Se realizó analítica básica
(hemograma, bioquímica y gasometría arterial basal), que resultó normal salvo
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por: linfopenia de 148 células/mm (valor normal: 1.500-4.000 células/mm ), Actualmente, las principales guías de práctica clínica recomiendan el inicio
lactato deshidrogenasa (LDH) 171 UI/l (140-280 UI/l), β microglobulina 470 de la terapia antirretroviral (TAR) en todo paciente adulto con infección por
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μg/l (800-2.000 μg/l) y PCR 3,6 mg/l (< 1 mg/l). Asimismo, la radiografía de tórax VIH lo antes posible, independientemente del tiempo de evolución, estadio,
realizada mostró infiltrado intersticial en ambas bases pulmonares (Figura 1). carga viral, manifestaciones clínicas o recuento de linfocitos CD4. No es indis-
pensable disponer del resultado del estudio de resistencias en el momento de
iniciar el tratamiento, dada la baja tasa de resistencias actual. El inicio precoz
del TAR se ha asociado a menores tasas de transmisión del VIH y a un menor
tiempo necesario para alcanzar respuesta virológica. En ensayos clínicos lleva-
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dos a cabo en países con menor desarrollo socioeconómico, como Sudáfrica
o Haití , el inicio inmediato del tratamiento en el momento del diagnóstico es
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una estrategia que ha mostrado tasas significativas de aumento de adherencia
y supresión virológica.
En el sector de pacientes denominados controladores de élite (carga viral in-
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detectable y CD4 > 500 células/mm desde el momento del diagnóstico sin
haber recibido tratamiento), no existe evidencia actual que apoye el inicio de
TAR, aunque existen recomendaciones basadas en la opinión de expertos que
sugieren que el inicio de tratamiento puede aportar beneficios como puede
ser, entre otras ventajas, el control del reservorio del virus . 5
Las principales guías de práctica clínica 1, 2, 6, 7 recomiendan pautas basadas en
tres fármacos para inicio de TAR. Los regímenes contemplados consisten en
combinaciones de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nu-
cleósidos (ITIAN) con un inhibidor de la integrasa (INI), inhibidor de la proteasa
(IP) o inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN). Las combina-
ciones de primera elección recomendadas en los principales documentos de
consenso de referencia son las basadas en inhibidores de la integrasa con dos
ITIAN 1, 2, 6 . Las pautas concretas y alternativas a las mismas se exponen de forma
resumida en la Figura 2.
Figura 1. Infiltrado intersticial en ambas bases pulmonares
En el momento actual, existe la opción de iniciar el TAR con regímenes de dos
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fármacos. Las guías españolas de GeSIDA y las estadounidenses recomien-
Evolución dan una única pauta doble para inicio de TAR basada en la combinación de
DTG con lamivudina (3TC). En el caso de las guías de la European Aids Clinical
Society, se contempla también la alternativa de iniciar tratamiento con efavi-
El paciente ingresó en el Servicio de Medicina Interna; se le realizó baciloscopia renz (EFV) en combinación con darunavir (DRV) potenciado con ritonavir o
de esputo y cultivo de esputo en medio de Löwestein, así como test Mantoux, cobicistat.
que resultaron negativos. Se solicitó una serología de VIH que fue positiva, de
manera que se llevó a cabo prueba confirmatoria por Western blot que ratificó Al inicio del tratamiento, se debe disponer de serologías para virus hepatotro-
la sospecha diagnóstica. Se completó el estudio con solicitud de carga viral del pos, especialmente virus de la hepatitis B (VHB), puesto que en el caso de que
VIH, que fue de 345.625 copias/ml (límite de referencia para carga viral indetec- el paciente sea diagnosticado de una infección crónica por VHB, el tratamiento
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table < 40 copias/ml), un recuento de linfocitos CD4+ de 90 células/mm (valor del VIH deberá iniciarse utilizando como mínimo dos fármacos activos frente
normal 500-1.500 células/mm ). al VHB . En el supuesto de pacientes embarazadas, hay que valorar las caracte-
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rísticas de los fármacos y adecuarlos a cada situación. Otros factores que con-
Se tomó muestra para Pneumocystis jirovecii en esputo inducido, que resultó dicionan el TAR de inicio son comorbilidades, interacciones farmacológicas,
positiva, por lo que se inició antibioterapia con trimetoprim-sulfametoxazol dificultades para la deglución e infección tuberculosa . 7
40 Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 39-41