Page 47 - RECCMI_Abril_2020

Cutillas-Pérez MM, Macía-Rodríguez C, Santomé-Couto L, Fuente-Aguado J de la. Neutropenia febril

Evolución Grupo Características
I Hospitalizados en el momento de la fiebre
II No hospitalizados pero con comorbilidades
Con el diagnóstico de neutropenia febril, se decidió hospitalizar al paciente III No hospitalizado pero con neoplasia no controlada
e iniciar tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), fluco- IV* No hospitalizados con neoplasia controlada
nazol (100 mg/24 h) y filgrastim (30 MU/24 h). Presentó mejoría progresiva, y sin comorbilidades
con resolución de la mucositis y normalización de las cifras de neutrófilos. Los * El grupo IV se considera de bajo riesgo
hemocultivos extraídos fueron negativos. Se completó el tratamiento durante
7 días y fue dado de alta. Tabla 2. Clasificación Talcott

Ingresó nuevamente para la administración del segundo ciclo de quimiote- Características Valor
rapia y, durante el ingreso, comenzó con fiebre de 38,5 ºC. En la exploración, ECOG ≥ 2 2
destacaba: PA 86/59 mmHg, FC 95 lpm, temperatura 38,5 ºC y flebitis en bra- Hiperglucemia de estrés 2
zo derecho. En analítica, presentaba neutrófilos 130/µl. Se inició tratamiento EPOC 1
empírico con piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), vancomicina (1 g/12 h) Enfermedad cardiovascular crónica 1
y filgrastim (48 MU/24 h). En hemocultivos, se aisló Staphylococcus haemolyticus Mucositis grado ≥ 2 1
resistente a oxacilina y sensible a vancomicina (CMI < 0,5) por lo que se conti- Monocitos< 200 mm 3 1
nuó con el tratamiento antibiótico durante 7 días, con mejoría clínica y recu-
peración de la neutropenia. Tabla 3. CISNE Score
Se consideran pacientes de bajo riesgo aquellos con ausencia de signos
Discusión y conclusiones de gravedad, no comorbilidades significativas, no SIRS ni sepsis grave, du-
ración esperada de la neutropenia < 7 días y MASCC ≥ 21 puntos o CISNE
1-2 puntos . Los pacientes que cumplen con todos los criterios para tener
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La neutropenia se define como una disminución del recuento absoluto bajo riesgo de complicaciones podrían ser tratados de forma ambulatoria
de neutrófilos (RAN) por debajo de 1.000 células/µl. Es grave cuando RAN (Figura 1). En ellos, los regímenes orales ambulatorios tienen la misma se-
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≤ 500 células /µl, y profunda cuando RAN ≤ 100 células/µl . El riesgo de in- guridad y eficacia que los intravenosos . Se debe administrar una primera
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fección es mayor cuando RAN < 500 células/µl durante más de 7 días. En la dosis intravenosa observando su evolución durante 4-24 h , y realizar un
evaluación de un paciente con neutropenia febril es fundamental realizar una seguimiento estrecho con control precoz de la cifra de neutrófilos. Se plan-
detallada anamnesis y exploración física en busca de signos o síntomas que teará el ingreso hospitalario si la fiebre persiste tras 2 días de tratamiento
orienten hacia el foco de la infección. En pacientes neutropénicos, las reaccio- o ante nuevos signos o síntomas de infección. En cuanto a los regímenes
nes inflamatorias están disminuidas, de tal forma que un ligero eritema o sen- antibióticos de elección, para los pacientes con neutropenia de bajo riesgo
sibilidad en la zona de inserción de un catéter pueden ser la única evidencia se recomienda la terapia empírica oral con una combinación de ciprofloxa-
de una infección grave. Todos los pacientes deben tener un análisis sanguíneo cino (750 mg/12 h) o levofloxacino (500 mg/12 h) y amoxicilina-clavulánico
completo con bioquímica, hemograma, un análisis básico de orina y una radio- (500 mg-125 µg/8 h). En pacientes alérgicos a penicilinas, levofloxacino o
grafía de tórax. Se deben extraer dos pares de hemocultivos de diferentes sitios moxifloxacino (400 mg/24 h) en monoterapia o asociado a clindamicina
anatómicos (incluido un sitio periférico y de la luz del catéter venoso central), (300 mg/6 h) 1, 3.
además de cultivos de orina, esputo o toxina de Clostridium difficile en función
de la clínica predominante . 1 En los pacientes de alto riesgo, está indicada la monoterapia intravenosa
con cefepima (2 g/8 h), meropenem (1 g/8 h), imipenem (500 mg/6 h)
La evaluación de la gravedad del paciente debe incluir la valoración de los o piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h). Está indicado añadir vancomicina
signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y sepsis (FC, PA, nivel de alerta) (1 g/12 h) o daptomicina (4 mg/kg/24 h) ante la sospecha de infección
y es fundamental determinar el RAN. Existen, además, escalas pronósticas; las del catéter o de piel y tejidos blandos . Se debe considerar la cobertura
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más validadas y utilizadas son la de la Multinational Association of Supportive antimicótica empírica con fluconazol (100-200/24 h) en pacientes de alto
Care in Cancer (MASCC) (Tabla 1), la clasificación Talcott (Tabla 2) y el índice riesgo que tienen fiebre persistente tras 4-5 días, sin fuente identificada de
clínico de neutropenia febril estable o CISNE (Tabla 3), específica para pacien- fiebre o si hay signos evidentes de infección fúngica. Se debe administrar
tes con tumores sólidos . 2 la primera dosis del antibiótico en los primeros 60 minutos de la llegada
a Urgencias .
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Características Valor
Nuestro paciente, en el primer ingreso, no reunía criterios de gravedad y
Síntomas del enfermo*: tenía una puntuación MASCC de 24 puntos, por lo que una opción razo-
Sin síntomas/síntomas leves 5
Síntomas moderados 3 nable hubiera sido continuar con el tratamiento de forma ambulatoria. Sin
embargo, se optó por el ingreso hospitalario porque tenía una puntuación
Ausencia de hipotensión (TAS > 90 mmHg) 5
CISNE de 2, mucositis y neutropenia profunda de larga duración. Se eligió
Sin EPOC 4 un agente betalactámico con actividad antipseudomónica, piperacilina-
Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa 4
tazobactam y fluconazol, por la úlcera oral. Al no haber datos de gravedad,
No hospitalizado 3
ni sospecha de infección por microorganismos grampositivos, no se añadió
Sin signos de deshidratación 3 un segundo antibiótico. En el segundo ingreso, el paciente sí reunía crite-
Edad < 60 años 2 rios de gravedad, por lo que la única opción válida fue mantener el ingreso
* Influencia del episodio de fiebre neutropénica en el estado general del enfermo hospitalario y continuar el tratamiento antibiótico intravenoso. Presentaba
Tabla 1. MASCC Score. La puntuación máxima es 26; una puntuación ≥ 21 una flebitis como posible origen de la infección y, por eso, se completó con
indica bajo riesgo de complicaciones vancomicina.

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2020 (Abr); 5(1): 42-44 43