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González-Estriégana S, del Río-Lechuga A, Oneto-Otero J. Fiebre y lesiones dérmicas: ¿tiene que ver con el corazón?

• Auscultación cardiopulmonar. Rítmica sin soplos. Murmullo vesicular con- proteinograma normal, B 161 pg/ml (187-883 pg/ml), Fe 26 ng/ml (50-
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servado sin ruidos sobreañadidos. 170 ng/ml), IST 7,4% (20-50%), TSH 0,22 µUI/ml (0,35-4,94 µUI/ml), T3
• Abdomen. Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpaban 1,54 pg/ml (1,71-3,71 pg/ml).
masas ni megalias. No signos de peritonismo. Peristaltismo conservado - Autoinmunidad: Ac anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) negativo; Ac
• Miembros inferiores. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda. antinucleares (ANA) negativo; Ac(IgG) antimitocondriales negativo;
Pulsos pedios conservados y simétricos. Ac(IgG) anticardiolipina 5,8 GPL/ml negativo (0-20); Ac(IgM) anticardio-
lipina 1,2 MPL/ml (0,0-20,0); Ac(IgG) anti-β -glicoproteína I < 6,4 U/ml
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(0,0-20,0); Ac(IgM) anti-β -glicoproteína I < 1,1 U/ml (0,0-20,0).
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• Urocultivo: negativo.
• Hemocultivo x 2: negativos.
• Sangre oculta en heces: negativo.
• Serologías: VIH negativo, VHB negativo, VHC negativo, VEB negativo, CMV
negativo, Rickettsia negativo, Borrelia negativo, sífilis negativo.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. No condensaciones pa-
renquimatosas. No pinzamiento de senos costofrénicos.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 lpm, eje normal. QRS estrecho. PR
200 ms. No alteraciones agudas de la repolarización.

Evolución

Ante los hallazgos clínicos y analíticos, se solicitó protocolo analítico con
serologías, proteinograma, autoinmunidad, VSG, radiografía de tórax, hemo-
cultivos x 2, estudio de anemia y sangre oculta en heces. Se comenzó con
corticoterapia intravenosa, tratamiento antihistamínico oral y antibioterapia
intravenosa de forma empírica. Asimismo, se sustituyó clopidogrel 75 mg/24 h
por ticagrelor 90 mg/12 h. Con todas estas medidas, se produjo una remisión
de las lesiones dérmicas y la fiebre, presentando franca mejoría clínica de la
paciente, que permitió el alta domiciliaria en situación hemodinámicamente
estable, con seguimiento de anemia microcítica hipocrómica en hospital de
día médico.

Diagnóstico

Figura 1. Lesiones dérmicas en tronco y miembros: maculopápulas,
eritematosas y coalescentes hasta formar placas a nivel submamario
Toxicodermia: eritema multiforme medicamentoso por clopidogrel.
Pruebas complementarias
Discusión y conclusiones

Se efectuaron las siguientes pruebas complementarias:
• Analítica de Urgencias: Uno de los diagnósticos diferenciales fue exantema cutáneo secundario a in-
- Bioquímica general: glucosa 282 mg/dl (80-110 mg/dl); creatinina fección (analítica con aumento de reactantes de fase aguda: PCR, leucocitosis
0,95 mg/dl (0,57-1,11 mg/dl); CK 291 U/l (29-168 U/l); Na 133 mEq/l con neutrofilia y sedimento de orina patológico, compatibles con infección
(136-145 mEq/l), K 4,5 mEq/l (3,5-5,1 mEq/l), troponina I (de alta sen- de tracto urinario, además del antecedente de procedimiento intervencio-
sibilidad) 51,30 ng/l (2,00-15,60 ng/l), PCR 87,1 mg/l (0,0-5,0 mg/l). nista: cateterismo cardíaco). Las serologías ayudaron a descartar múltiples
- Gasometría venosa: pH 7,42 (7,32-7,43), presión parcial de CO 43,0 mmHg etiologías infecciosas (brucelosis, rickettsiosis…) y vasculitis asociadas a di-
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(41,0-54,0 mmHg), presión parcial de O 23,0 mmHg (35,0-44,0 mmHg), chas infecciones (vasculitis crioglobulinémica asociada a VHC, vasculitis aso-
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bicarbonato 27,9 mmol/l (24,0-28,0 mmol/l). ciada a VHB). Asimismo, la radiografía de tórax fue normal y los hemocultivos
- Sistemático de orina: normal excepto leucocitos 500/µl (0-25/µl) y el cultivo de orina extraídos previamente al inicio del tratamiento antibió-
y hematíes 60/µl (0-15/µl). tico resultaron negativos. La negatividad de los ANA redujo la posibilidad de
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- Serie roja: Hb 11,1 g/dl (11,8-15,8 g/dl), VCM 74,3 fl (80,0-101,0 fl), patologías autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso .
HCM 22,8 pg (27,0-34,0 pg). Cabe destacar que la piel puede verse afectada en la mayor parte de las vas-
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- Serie blanca: leucocitos 23,47 x 10 /µl (3,60-10,50 x 10 /µl), neutrófilos culitis sistémicas, sobre todo en aquéllas de vaso mediano y pequeño. Res-
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95,70% (42,00-77,00%), linfocitos 2,50% (20,00-44,00%). pecto a las vasculitis de vaso mediano, la poliarteritis nodosa y la enferme-
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- Plaquetas 273 x 10 /µl (130-400 x 10 /µl). dad de Kawasaki parecían poco probables dada la exclusividad de afectación
cutánea. Asimismo, la clínica poco compatible y la negatividad de los ANCA
• Analítica reglada (a destacar): LDH 256 U/l (125-220 U/l), TG 207 mg/dl redujeron la posibilidad de este subgrupo de vasculitis de vaso pequeño se-
(4-150 mg/dl), LPa 54 mg/dl (0-30 mg/dl), vit. D 18,4 ng/ml (30-80 ng/ml), gún la clasificación de Chapel Hill (poliangeítis microscópica, granulomatosis
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (Dic); 4(3): 134-136 135